Gastroenterologia

Esofagite eosinofílica: definição e tratamentos

Atualize-se sobre a esofagite eosinofílica, uma das doenças esofágicas mais prevalentes na faixa pediátrica e também adulta.

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A esofagite eosinofílica (EoE) é uma das doenças esofágicas mais prevalentes. É a principal causa de disfagia e impactação alimentar entre crianças e adultos jovens. É, também, a causa mais prevalente de esofagite crônica, depois da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Os primeiros casos foram descritos na década de 70 e, desde então, tem havido um aumento exponencial no número de casos identificados.

A incidência de EoE é, em média, de 7 casos novos por 100.000 habitantes por ano; a prevalência varia de 13 a 49 casos por 100.000 habitantes. Pode ocorrer em qualquer faixa etária, com aumento da incidência com a idade e um pico em adultos entre 30 e 50 anos. Ocorre mais frequentemente no sexo masculino, tanto em crianças como em adultos, com fator de risco de 2 a 3 vezes maior.

 

ESOFAGITE EOSINOFÍLICA: CARACTERÍSTICAS GERAIS

A esofagite eosinofílica é uma condição crônica e inflamatória localizada no esôfago, imunomediada, caracterizada clinicamente por sintomas de disfunção esofágica e histologicamente por inflamação com predomínio de eosinófilos. Outras causas sistêmicas e locais de eosinofilia esofágica devem ser excluídas (ex: acalásia, doença de Crohn, síndrome hipereosinofílica, gastroenterite eosinofílica).

A EoE é uma doença crônica em que a inflamação esofágica pode progredir para remodelamento fibrótico, com estreitamento do calibre do esôfago e formação de áreas de estenose. Os pacientes podem apresentar o fenótipo inflamatório, fibroestenótico ou misto.

 

RELAÇÃO COM ALERGIAS ALIMENTARES

A EoE é uma forma distinta de alergia alimentar restrita ao esôfago, isto é, não se estende para o segmento gastrointestinal distal. Desde suas primeiras descrições, a EoE foi considerada como uma forma particular de alergia alimentar, na qual o infiltrado inflamatório esofágico remitiu após restrição alimentar com dieta elementar (à base de aminoácidos). Alergias alimentares IgE mediadas são comuns em pacientes com EoE. Além disso, a atopia (asma, rinite e dermatite atópica) é significativamente mais comum em pacientes com EoE, sendo documentada em 50-60% dos casos. A maioria dos pacientes com EoE é sensível a aeroalérgenos ou alérgenos alimentares, de acordo com dosagem de IgE específicas e prick-test.

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Apesar de uma proporção dos casos de EoE responder ao tratamento com inibidores de bomba de próton (IBP), a EoE é uma entidade diferente da DRGE, histologica, genetica e imunologicamente.  Não obstante, as duas patologias podem coexistir, de forma não relacionada ou interagindo bidirecionalmente. A DRGE pode causar danos ao epitélio esofágico de forma a permitir a passagem transepitelial de alérgenos com ativação de resposta imunológica. Por outro lado, a EoE pode causar alterações estruturais no esôfago que poderiam ser a causa da hipersensilidade dos pacientes com EoE ao pH intraesofágico ácido, com limiar mais baixo para desencadeamento de sintomas em relação a indivíduos saudáveis. Essas alterações estruturais esofágicas secundárias a EoE poderiam também induzir o RGE.

 

QUADRO CLÍNICO DA ESOFAGITE EOSINOFÍLICA

A apresentação clínica da EoE difere entre adultos e crianças pequenas. Em adultos, a principal manifestação é a disfagia (ocorrendo em 70-80% dos casos), seguido por impactação alimentar (33-54%). Outros sintomas podem ser pirose, regurgitação, desconforto torácico e dor torácica induzida por exercício. Em crianças pequenas, predominam os sintomas não específicos, como refluxo, vômitos, náusea, dor abdominal, recusa alimentar ou atraso do crescimento. Crianças maiores de 10 anos e adolescentes têm apresentação clínica semelhante à dos adultos, com queixa de disfagia e impactação alimentar.

 

DIAGNÓSTICO DA ESOFAGITE EOSINOFÍLICA

A confirmação diagnóstica é feita com a realização da endoscopia e biópsia esofágica.

Preconiza-se a coleta de 6 biópsias retiradas de locais diferentes, preferencialmente das áreas anormais detectadas pela endoscopia, sobretudo o exsudato branco e os sulcos longitudinais, onde há maior concentração de eosinófilos. Devem ser coletadas biópsias também de áreas normais, já que 10% dos adultos e 32% das crianças podem ter aspecto normal na endoscopia. Além disso, é aconselhável obter biópsia da mucosa gástrica e duodenal para diagnóstico diferencial com gastroenterite eosinofílica.

Como a definição do limiar da densidade eosinofílica é arbitrária, nos casos de contagem limítrofe deve-se considerar a história clínica para o diagnóstico.

A densidade de eosinófilos na mucosa para o diagnóstico de esofagite eosinofílica deve ser superior a 15 eosinófilos por campo (sensibilidade de 100% e especificidade de 96%). Outras patologias podem apresentar eosinófilos na mucosa esofágica, porém em contagem inferior a 15 (na DRGE, por exemplo, pode haver a presença de eosinófilos, geralmente abaixo de 5 por campo). Como a definição do limiar da densidade eosinofílica é arbitrária, nos casos de contagem limítrofe deve-se considerar a história clínica para o diagnóstico. Outros achados histológicos da EoE podem ser microabscessos eosinofílicos, espaços intercelulares dilatados, camadas de eosinófilos da superfície, alongamento papilar e fibrose da lâmina própria.

Até o momento, nenhum marcador não invasivo pode diagnosticar ou monitorar acuradamente os casos de EoE.

A importância do diagnóstico precoce

O diagnóstico precoce é importante pois a história natural da EoE é a progressão do fenótipo inflamatório para o fenótipo fibroestenótico. O diagnóstico tardio é o maior fator de risco para o remodelamento esofágico e formação de estenose.

 

TRATAMENTOS DA ESOFAGITE EOSINOFÍLICA

O tratamento com IBP por 8 semanas induz à remissão clínica e histológica, em média, em 50% das crianças e dos adultos. A eficácia é maior nos pacientes com DRGE associada. A taxa de resposta nesse grupo é de 80%, enquanto que, naqueles sem DRGE, a resposta é de 33%. O uso de IBP em duas doses diárias tem melhor resposta em relação à dose única. A dose recomendada de omeprazol (ou equivalente) é de 1-2mg/kg em crianças e de 20-40 mg 2x/dia em adultos.

Nos pacientes que respondem ao tratamento com IBP, a manutenção da medicação a longo prazo é eficiente para manter a remissão. Quando o tratamento é suspenso, os sintomas e as alterações histológicas recorrem após 3 a 6 meses. A estratégia de manutenção mais aceita no momento é de reduzir a dose progressivamente até a menor dose capaz de manter a remissão.

Não se recomenda o uso de corticosteroides sistêmicos para o tratamento de EoE, devido aos efeitos colaterais muito mais frequentes e importantes em relação ao uso de corticoides tópicos.

Os corticoides tópicos, nas diferentes formas de apresentação (deglutição de puffs, suspensão, pasta viscosa ou comprimidos efervescentes) são eficazes em promover a remissão histológica dos pacientes com EoE, embora não haja vantagem estatística quanto à resolução dos sintomas em comparação aos IBP. Os corticoides tópicos são seguros, sem relatos de efeitos adversos graves. O evento relatado com mais frequência é a candidíase esofágica, que pode ocorrer em até 10% dos casos.

DrogaPopulação alvoDose de indução (geralmente dividida)Dose de manutenção

(geralmente dividida)

Propionato de Fluticasonacriança880-1760 mcg/dia440-880 mcg/dia
 adulto1760 mcg/dia880–1760 mcg/dia

 

Budesonidacriança1-2 mg/dia1 mg/dia
 adulto2-4 mg/dia2 mg/dia

Dietas de eliminação

Dieta de eliminação baseada em testes alérgicos

A EoE até o momento tem sido identificada como não IgE mediada, mas sim associada a IgG4, de forma que a utilidade do prick-test ou IgE sérica específica é limitada para gerar a base da dieta de eliminação. Estudos em adultos mostram que a dieta de eliminação baseada em testes alérgicos pode levar à remissão em até um terço desses pacientes.

Dieta empírica de eliminação de 2, 4 ou 6 alimentos

Baseado em um estudo que identificou os 6 alimentos mais comumente responsáveis por alergia alimentar (proteína do leite de vaca, trigo, ovo, soja, amendoim, peixe e frutos do mar), foi proposta a dieta empírica de eliminação de 6 alimentos, iniciada pela dificuldade prática de realizar a dieta elementar e a baixa sensibilidade dos testes alérgicos. Apresenta eficácia em até três quartos dos pacientes. Propõe-se a reintrodução progressiva de um alimento por vez, com controle endoscópico para identificar o alimento causador. Geralmente são identificados 1 ou 2 alimentos, sendo os mais comuns o leite de vaca, trigo, ovo e soja/legumes. Esse achado serviu de base para a terapia de eliminação de 4 alimentos, que leva à remissão em até 50% dos casos e de 2 alimentos (leite e glúten), com remissão em 40% dos casos.

A dieta de restrição de 6 alimentos comprovou não estar associada a déficits nutricionais ou atraso de crescimento.

Dieta elementar

A dieta à base de aminoácidos deve ser considerada nos casos de falha do tratamento medicamentoso ou da dieta de eliminação de 6 alimentos. Pode promover remissão histológica em até 90% dos casos. As desvantagens na prática clínica incluem o impacto importante na qualidade de vida, sabor desagradável, baixa adesão e alto custo. A principal indicação é para crianças com sintomas persistentes que ainda não iniciaram dieta sólida (devido à melhor aceitação e menor impacto na qualidade de vida) e que necessitem de rápida melhora.

O prolongamento da dieta de eliminação pode permitir uma remissão clínica e histológica sustentada, sem uso de medicamentos. Entretanto, quando a restrição é de mais de um alimento, a adesão cai e, em alguns casos, opta-se por iniciar o tratamento medicamentoso com uma dieta irrestrita.

TRATAMENTO ENDOSCÓPICO

No fenótipo fibroestenótico, a dilatação endoscópica melhora a disfagia em pacientes com calibre esofágico reduzido.

PAPEL DE OUTRAS MEDICAÇÕES

Imunomoduladores (azatioprina e 6-mercaptopurina) podem ter papel no tratamento de pacientes que dependem de corticoide para manter a remissão.

Até o momento, não há evidências para apoiar o uso de cromoglicato, antihistamínicos e montelucaste, anticorpo anti IL-5, anti IL-13 e anti IgE no tratamento da EoE.

 

COMO ESCOLHER A OPÇÃO TERAPÊUTICA NA EOE?

A primeira linha de tratamento inclui os IBP, seguidos da dieta de eliminação e corticoides tópicos.

A escolha deve ser individualizada, com possibilidade de mudança ao longo do tempo, dependendo dos efeitos colaterais ou desejo do paciente de descontinuar a medicação. De seis a doze semanas após o início do tratamento, deve ser realizada uma EDA para avaliar a resposta terapêutica.

EoE algoritmo de tratamento
EoE: algoritmo de tratamento

 

 

REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  • Management guidelines of eosinophilic esophagitis in childhood. Papadopoulou A1, Koletzko S, Heuschkel R, Dias JA, Allen KJ, Murch SH, Chong S, Gottrand F, Husby S, Lionetti P, Mearin ML, Ruemmele FM, Schäppi MG, Staiano A, Wilschanski M, Vandenplas Y; ESPGHAN Eosinophilic Esophagitis Working Group and the Gastroenterology Committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Jan;58(1):107-18. doi: 10.1097/MPG.0b013e3182a80be1.
  • Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults. Lucendo AJ1, Molina-Infante J, Arias Á, von Arnim U, Bredenoord AJ, Bussmann C, Amil Dias J, Bove M, González-Cervera J, Larsson H, Miehlke S, Papadopoulou A, Rodríguez-Sánchez J, Ravelli A, Ronkainen J, Santander C, Schoepfer AM, Storr MA, Terreehorst I, Straumann A, Attwood SE. United European Gastroenterol J. 2017 Apr;5(3):335-358. doi: 10.1177/2050640616689525. Epub 2017 Jan 23.
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Dra. Giselle Braga

Gastroenterologista Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Graduação em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas. Residência Médica em Pediatria – Universidade Estadual de Campinas. Título de Especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Residência Médica em Gastroenterologia Pediátrica no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas. Título de Especialista na área de atuação de gastroenterologia pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Título de Mestra em Ciências, na área de concentração Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)
Centro Clínico Reis – R. Ibrahim Nobre, 526 – Jd das Oliveiras, Campinas – SP. Telefone: (19) 3276-6444
Clínica Viver – R. Camargo Paes, 776 – Jardim Guanabara, Campinas – SP, 13073-350. Telefone: (19) 2512-6989

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