Gastroenterologia

Doença do refluxo gastroesofágico em Pediatria: Diagnóstico

Atualizações - baseadas nos mais recentes guidelines - para diagnóstico da doença do refluxo gastroesofágico em crianças

Destaques

  • Primeira parte de nosso conteúdo especial sobre Doença do Refluxo Gástrico em crianças e jovens, escrito pela Gastroenterologista pediátrica Dra. Giselle Braga.
  • Atualizações sobre métodos diagnósticos baseadas nos mais recentes guidelines das sociedades norteamericana e europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição pediátricas.
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Introdução

Neste último mês de março de 2018, após 9 anos do último guideline, as sociedades norteamericana e europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição pediátricas (NASPGHAN e ESPGHAN) publicaram um conjunto mais recente de recomendações para a doença do refluxo gastroesofágico (utilizaremos a sigla ‘DRGE’ daqui em diante) em Pediatria.

Iremos apresentar, a seguir, os principais pontos deste novo guideline. Para embasar as recomendações sem tornar o texto muito extenso, nessa primeira parte, resumiremos as recomendações mais recentes para o diagnóstico da DRGE.

 

Doença do Refluxo Gastroesofágico: Definições e sintomas  

O refluxo gastroesofágico (RGE) é caracterizado pelo retorno de conteúdo gástrico para o esôfago, com ou sem vômito e regurgitação. Pode ser considerado um processo fisiológico que ocorre várias vezes por dia em todas as pessoas saudáveis, independentemente da idade. Assim, episódios de RGE ocorrem em indivíduos saudáveis, com duração menor que 3 minutos, principalmente no período pós-prandial.

Lactentes normais podem apresentar até 73 episódios de refluxo por dia

Muitas vezes, os pais consideram anormal que seu bebê regurgite, porém é importante lembrá-los que a regurgitação é extremamente frequente em bebês normais (cerca de 67% das crianças regurgitam no quarto mês de vida) e que o número de episódios de regurgitação não diferencia RGE fisiológico de DRGE. Para a grande maioria dos lactentes (98%), os sintomas de RGE melhoram até o 12º ou 15º mês de idade.

A doença do refluxo gastroesofágico é caracterizada quando o RGE leva a sintomas incômodos, com consequências funcionais e/ou complicações. Entretanto, definir o que é “incômodo” em crianças que ainda não falam pode ser difícil. Além disso, os sintomas atribuídos à DRGE em lactentes, como choro, arqueamento do tronco, regurgitação e irritabilidade, também podem ocorrer em muitos bebês que não têm DRGE. Assim, o guideline aponta que o grau de preocupação dos pais frequentemente é o fator que leva à necessidade de um diagnóstico.

Nas crianças maiores e nos adolescentes, os principais sintomas já são mais facilmente identificados pela verbalização:

  • azia,
  • dor retroesternal ou epigástrica,
  • pirose retroesternal,
  • náuseas e
  • sensação de plenitude pós-prandial.

 

Tabela 1: Sintomas de DRGE

¹ se irritabilidade e dor são sintomas isolados, é improvável que sejam por DRGE
*sintomas típicos de DRGE em crianças maiores

 

Sinais de alarme e dicas para distinguir entre DRGE (e outras situações patológicas) de RGE

A história clínica e o exame físico são importantes para essa diferenciação entre RGE e DRGE, para identificar possíveis complicações da doença e para excluir patologias mais graves que necessitam de investigação e manejo específicos. O guideline aponta os sinais de alarme que indicam a necessidade de avaliação para descartar complicações da DRGE ou detectar a presença de patologias mais graves. Confira na Tabela 2 a seguir.

 

Tabela 2: Sinais de alarme para suspeitar de outras doenças

 

Abordagem Diagnóstica de crianças com regurgitação ou vômitos frequentes

A anamnese deve incluir:

  • a idade de início dos sintomas,
  • história alimentar minuciosa (volume da mamada; tipo de fórmula e se há alguma adição à fórmula; como ela é preparada e diluída; intervalo entre as mamadas; volume das refeições), padrão de regurgitações ou vômitos (noturno, pós-prandial imediato ou tardio, digerido ou não digerido),
  • história familiar,
  • desencadeantes ambientais (como o tabaco),
  • curva de crescimento do paciente,
  • presença de sinais de alarme,
  • intervenções prévias farmacológicas e dietéticas.

O RGE fisiológico raramente se inicia antes de 1 semana ou após 6 meses de vida.

No caso de bebês que apresentam irritabilidade, choro e alteração da posição cervical, com ou sem vômitos, mas que estão crescendo e ganhando peso adequadamente, é comum haver pressão familiar para iniciar terapia antirrefluxo ou realizar algum exame diagnóstico, devido à preocupação com os sintomas. O guideline salienta que, na ausência de sinais de alarme, não há necessidade de tratamento ou exames se os sintomas não impactam a alimentação, o crescimento ou desenvolvimento neuropsicomotor.

 

Intervenções diagnósticas

O novo guideline ressalta, também, que o diagnóstico de DRGE é baseado primeiramente na suspeita clínica. Investigação adicional teria como objetivo quantificar ou qualificar a DRGE e, sobretudo, descartar outras condições. Os autores ressaltam, ainda, que não há um exame que seja padrão-ouro para o diagnóstico de DRGE em lactentes e crianças maiores.

 

Radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno (EED)  

A despeito da presença de sintomas, 50% das crianças submetidas ao EED podem apresentar episódios de refluxo. Dessa forma, o guideline não recomenda o uso deste exame para o diagnóstico de lactentes e crianças com DRGE. O exame tem utilidade, sobretudo, em crianças com sinais de alarme, já que seu uso é recomendado para excluir alterações anatômicas como hérnia hiatal, estenose hipertrófica de piloro, acalásia, etc.

 

Ultrassonografia (US) esofagogástrica

A US pós-prandial tem sensibilidade alta (95%), porém especificidade muito baixa (11%). O refluxo detectado pelo ultrassom pode ocorrer tanto na DRGE como no RGE fisiológico. Além disso, a detecção de refluxo não se correlaciona com o resultado da pHmetria esofágica. Da mesma forma como descrito para o EED, o guideline não recomenda o uso do US para o diagnóstico de DRGE em crianças. A realização do exame é recomendada para excluir alterações anatômicas como estenose hipertrófica de piloro, hérnia hiatal, sinais de hidronefrose, colelitíase e outras condições que podem provocar vômitos.

 

Endoscopia digestiva alta (EDA)

A presença de esofagite erosiva em contexto clínico apropriado confirma o diagnóstico de DRGE, porém pode haver DRGE mesmo com mucosa esofágica normal e sem alterações histológicas. Por essa razão, os autores sugerem não usar a EDA para diagnosticar DRGE em crianças.

A EDA com biópsia é útil para avaliar a mucosa esofagogástrica na presença de sinais de alarme (como hematêmese), detectar complicações da DRGE (como estenose e esôfago de Barret), diagnosticar condições predisponentes (como hérnia hiatal), ou diagnosticar condições que mimetizem DRGE (como esofagite eosinofílica ou infecciosa). Nesse último caso, a biópsia esofágica pode não evidenciar inflamação em pacientes que estejam recebendo tratamento com inibidores da bomba de próton (IBP). Por esse motivo, o guideline recomenda que, nos casos em que a EDA esteja indicada, ela seja realizada fora da vigência de uso de IBP.

 

Cintilografia  

O guideline sugere que a cintilografia não deve ser usada para diagnosticar DRGE em crianças. O exame é a técnica padrão para acessar o esvaziamento gástrico, mas não há técnicas padronizadas para estudar DRGE. Pode ser útil para mostrar aspiração pulmonar ou quando se suspeita de retardo de esvaziamento gástrico como fator desencadeante do refluxo.

 

A pHmetria esofágica

Já foi considerado padrão-ouro para o diagnóstico. Entretanto, devido à dificuldade ética de obter valores normais de pHmetria em pacientes saudáveis, e devido ao fato de que o exame não detecta refluxo não ácido (que corresponde a 45-89% dos episódios de refluxo em pediatria), a pHmetria vêm perdendo lugar para a pH-impedanciometria. Na ausência deste último exame, o guideline recomenda usar a pHmetria para:

  • correlacionar sintomas incômodos persistentes com episódios de refluxo ácido,
  • esclarecer o papel do refluxo ácido na etiologia da esofagite e outros sinais e sintomas sugestivos de DRGE,
  • para determinar a eficácia da supressão ácida.

 

A pH-Impedanciomentria

Esse é um novo método que detecta o movimento retrógrado de fluidos, de sólidos e de ar no esôfago, para qualquer nível, em qualquer quantidade, independentemente do pH, pois mede as alterações de resistência elétrica e é realizado com múltiplos canais.

A vantagem da pH-impedanciomentria sobre a pHmetria é a capacidade de detectar refluxo com pH superior a 4, determinar a coluna do conteúdo refluído, diferenciar quedas de pH esofágico por refluxo ou deglutição e identificar refluxo líquido e gasoso. Sendo assim, o guideline recomenda usar a pH-impedanciometria para:

  • correlacionar sintomas incômodos persistentes com episódios de refluxo ácido e não ácido,
  • esclarecer ao papel do refluxo ácido e não ácido na etiologia da esofagite e outros sinais e sintomas sugestivos de DRGE,
  • determinar a eficácia da supressão ácida,
  • diferenciar doença de refluxo não erosiva (DRNE), hipersensibilidade ao refluxo e pirose funcional em pacientes com endoscopia normal.
A doença do refluxo não erosiva ocorre em pacientes com sintomas esofágicos (pirose ou dor torácica) sem evidência de refluxo na endoscopia, mas com refluxo ácido anormal que pode ou não desencadear os sintomas. Na hipersensibilidade ao refluxo, o paciente apresenta sintomas esofágicos sem evidência de refluxo na endoscopia nem de refluxo ácido anormal, mas com evidência de que o refluxo desencadeia os sintomas. A pirose funcional ocorre em indivíduos com sintomas esofágicos sem evidência de refluxo na endoscopia, nem de refluxo ácido anormal, e sem evidência de que o refluxo desencadeie os sintomas.

 

Teste terapêutico com supressão ácida

Não há evidências para indicar um teste terapêutico com inibidor de bomba de prótons (IBP) em crianças menores, nas quais os sintomas são bem menos específicos. Para pacientes com sintomas extraesofágicos, tampouco há evidências que apoiem o teste terapêutico. Uma revisão recente da Cochrane concluiu que não há benefícios para o uso de IBP em crianças com tosse.

Os autores do guideline sugerem que em crianças maiores com sintomas típicos de DRGE (pirose, dor retroesternal ou epigástrica) pode ser utilizado um teste terapêutico com IBP de 4 a 8 semanas, como teste diagnóstico para DRGE.

 

Manometria esofágica

É um estudo de motilidade e é útil para diferenciar entre a fisiologia gastrointestinal normal das doenças neuromusculares. Por isso, a recomendação da ESPGHAN é que o exame não deve ser usado para diagnóstico de DRGE em crianças, mas deve ser considerado quando se suspeita de doença da motilidade esofágica (como acalasia).

 

Testes adicionais

A pepsina salivar e o monitoramento de bilirrubina no esôfago não são recomendados pelo guideline para o diagnóstico de DRGE.

Apesar de estudos prévios sugerirem uma relação entre a aparência da laringe e evidência de DRGE, tais trabalhos tinham limitações metodológicas consideráveis (retrospectivos, não cegos, diagnóstico de refluxo por EED). Um estudo sem essas restrições de método não comprovou correlação entre a aparência da via aérea superior e ocorrência de refluxo patológico.

 

RESUMO

  • O diagnóstico de DRGE é baseado primeiramente na suspeita clínica;
  • A história clínica detalhada e o exame físico são importantes instrumentos para diferenciar RGE fisiológico de DRGE;
  • Na ausência de sinais de alarme em lactentes com choro, irritabilidade e outros sintomas inespecíficos, não há necessidade de tratamento ou de exames, caso os sintomas não impactem a alimentação, o crescimento ou desenvolvimento neuropsicomotor;
  • EED e US não são recomendados para o diagnóstico de DRGE; são úteis para excluir alterações anatômicas do trato gastrointestinal;
  • A EDA não é recomendada para o diagnóstico de DRGE. A EDA com biópsia é indicada para avaliar complicações da DRGE, doença subjacente na mucosa, ou antes de mudança na abordagem terapêutica.
  • A pHmetria e impedanciometria são úteis para correlacionar sintomas incômodos persistentes com episódios de refluxo ácido, esclarecer o papel do refluxo ácido na etiologia da esofagite e outros sinais e sintomas sugestivos de DRGE e para determinar a eficácia da supressão ácida. Adicionalmente, a impedanciometria é capaz de diferenciar doença de refluxo não erosiva (DRNE), hipersensibilidade ao refluxo e pirose funcional em pacientes com endoscopia normal;
  • Em crianças maiores com sintomas típicos de DRGE (pirose, dor retroesternal ou epigástrica), pode ser utilizado um teste terapêutico com IBP de 4 a 8 semanas como teste diagnóstico para DRGE.

Em breve, traremos aqui nossos comentários sobre o tratamento proposto pelo guideline. Continue nos acompanhando e Compartilhando Conhecimento em Pediatria!

 

 

REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  1. Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, Cabana M, DiLorenzo C, Gottrand F, Gupta S, Langendam M, Staiano A, Thapar N, Tipnis N, Tabbers. M.  Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Mar;66(3):516-554
  2. Regurgitação do lactente (Refluxo Gastroesofágico Fisiológico) e Doença do Refl uxo Gastroesofágico em Pediatria. Dezembro, 2017. Documento científico da Sociedade Brasileira de Pediatria.
  3. Ferreira, Cristina Targa, Carvalho, Elisa de, Sdepanian, Vera Lucia, Morais, Mauro Batista de, Vieira, Mário César, & Silva, Luciana Rodrigues. (2014). Gastroesophageal reflux disease: exaggerations, evidence and clinical practice. Jornal de Pediatria, 90(2), 105-117
  4. Soares, Ana Cristina Fontenele; Freitas, Carla Lima de; Morais, Mauro Batista de. Knowledge and practice of Brazilian pediatricians on gastroesophageal reflux disease in infants. Rev. paul. pediatr.,  São Paulo , v. 33, n. 1, p. 12-18, Mar. 2015 .
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Dra. Giselle Braga

Gastroenterologista Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Graduação em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas. Residência Médica em Pediatria – Universidade Estadual de Campinas. Título de Especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Residência Médica em Gastroenterologia Pediátrica no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas. Título de Especialista na área de atuação de gastroenterologia pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Título de Mestra em Ciências, na área de concentração Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)
Centro Clínico Reis – R. Ibrahim Nobre, 526 – Jd das Oliveiras, Campinas – SP. Telefone: (19) 3276-6444
Clínica Viver – R. Camargo Paes, 776 – Jardim Guanabara, Campinas – SP, 13073-350. Telefone: (19) 2512-6989

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