Medicina IntensivaUrgência & Emergência

Intubação Orotraqueal — Preparando-se para o Procedimento

Parte 1 da Série Intubação Orotraqueal, discutimos aspectos gerais do procedimento, como escolha do material e preparo da equipe e do paciente.

Destaques

  • Acompanhe o primeiro material da série Intubação Orotraqueal. O assunto de hoje é a preparação para o procedimento - tanto em relação aos equipamentos quanto à equipe que o realizará e dará suporte ao pediatra e ao paciente.
Compartilhe conhecimento:

A Difícil Decisão pela Intubação

Talvez a decisão pela intubação orotraqueal seja aquela que o Pediatra mais reluta em tomar. Eu mesmo sei disso, já relutei bastante antes de decidir por ela. Mas não deveria ser assim. É de senso comum que a expertise na realização de um procedimento vem apenas com a prática e a repetição. Afirmo, contudo, que em nenhuma faculdade do país – e, provavelmente, também na maioria das residências de pediatria geral – nós temos a oportunidade de adquirir essa experiência, e contamos com o que aprendemos no reduzido número de oportunidades que se apresentam durante a carreira.

Caso estejamos pensando no suporte ventilatório invasivo para uma criança sob nossos cuidados, provavelmente ela está sob risco de deterioração, ou, ainda mais gravemente, está necessitando desse tipo de suporte para manutenção de sua vida.

Muitos de nós já passamos por essa situação angustiante, não é mesmo? Sabemos que precisamos intubar e ventilar a criança sob nossos cuidados, sabemos que ela corre risco de morrer se o procedimento não for feito (e que ela pode morrer ou ter complicações durante um procedimento mal feito), mas não temos a segurança e a expertise suficientes para realizar com tranquilidade esse procedimento médico.

Faço aqui uma ressalva: mesmo que tomemos todos os cuidados necessários e realizemos com excelência todas as manobras, o paciente pode apresentar complicações relacionadas ao próprio procedimento, como hipóxia, bradicardia, sangramento profuso, pneumomediastino, lesão de via aérea, hipotensão e até mesmo evoluir a óbito. Ou seja, a intubação não é inócua. Devemos, portanto, buscar nos preparar o melhor possível.

 

Uma série especial do PortalPed

Por conta disso, resolvi escrever uma série de três posts com o tema “Intubação Orotraqueal“. Neste primeiro volume, abordarei aspectos gerais, como escolha do material e preparo para o procedimento. Num segundo, discutirei as medicações a serem utilizadas e, no terceiro, abordarei algumas situações especiais.

Espero que este material ajude vocês a se sentirem mais aptos e mais seguros para realizar a intubação e que a assistência na urgência pediátrica seja cada vez melhor.

Como principal referência para as informações abaixo, utilizo como guia o Manual do curso PALS (Pediatric Advanced Life Support, ou Suporte Avançado de Vida em Pediatria), do qual sou instrutor, além de minha experiência na condução de crianças gravemente enfermas em unidades de terapia intensiva.

Pensando nisso também, desenvolvemos a Calculadora de Drogas de Emergência do PortalPed, que você pode acessar aqui. Nela, você vai encontrar não somente o cálculo das medicações comumente utilizadas em situações de urgência e emergência, mas também vai encontrar de forma rápida um guia para te auxiliar na escolha dos equipamentos utilizados no momento da intubação. Confira, utilize e nos dê o seu feedback!

Ressalto que não é o objetivo deste material discutir as indicações para a intubação orotraqueal, nem as alternativas de suporte ventilatório. Essa decisão é muito complexa e com inúmeras variáveis. Abordarei apenas a questão do procedimento em si.

 

Intubação Orotraqueal – Preparação para o procedimento

A escolha do material a ser utilizado, o teste prévio de funcionamento de todos os equipamentos, o preparo do ambiente e da equipe assistencial e, especialmente, o preparo do paciente são de suma importância para obtenção de uma alta taxa de sucesso. Abordarei separadamente cada um desses aspectos.

 

A escolha do material

A Cânula

Existem basicamente dois tipos de cânulas no atendimento clínico geral – as cânulas com e sem balonete (“cuff”). As cânulas especiais, como as aramadas, normalmente serão utilizadas em situações específicas de centro cirúrgico e terapia intensiva.

Rotineiramente, as cânulas com balonete estão disponíveis acima do tamanho 3,5 na maioria dos serviços, embora existam cânulas menores com balonete.

As vias aéreas da criança têm anatomia diferente das do adulto. Elas são cônicas, sendo o ponto mais estreito a região do anel cricoide. Por isso, antigamente, dava-se preferência ao uso das cânulas sem balonetes; todavia, a literatura atual tem demonstrado progressivamente que o tubo com balonete moderno (High Volume, Low Pressure), com controle de pressão com cufômetro (abaixo de 20 cmH2O) e posicionamento correto (com o balonete longe das pregas vocais), é mais seguro e eficaz, auxiliando na proteção pulmonar contra as aspirações e auxiliando na redução da mobilização da cânula dentro da via aérea. Isso reduz a chance de traumatismo. Além disso, indubitavelmente o tubo com balonete promove uma ventilação mecânica pulmonar mais eficaz. (1, 2)

pediatria - canulas com e sem balao - intubacao orotraqueal
Cânulas com (esq.) e sem balão

O número da cânula corresponde ao seu diâmetro interno e a escolha do tamanho está diretamente relacionado ao tamanho do paciente, à situação clínica e às condições da via aérea. De maneira geral, o tamanho da cânula sem balonete pode ser determinado da seguinte maneira:

 

Quando utilizamos uma cânula com balonete, devemos escolher uma cânula 0,5 mm menor que o habitualmente encontrado no cálculo acima.

Em situações especiais, como no caso de laringite, epiglotite, criança com desnutrição crônica, crianças com malformações de vias aéreas, entre outras situações, essa escolha deverá ser individualizada.

O laringoscópio

A lâmina de laringoscópio a ser utilizada também deve estar separada e devidamente testada. Temos três tipos de lâminas:

  • curva,
  • semicurva e
  • reta.

O tipo de lâmina a ser utilizado levará a uma alteração da técnica de laringoscopia. A lâmina reta (preferencialmente utilizada em crianças abaixo de 1 ano de idade) deverá funcionar como um afastador de epiglote. Devemos localizar tal estrutura anatômica e, sob visão direta e com cautela, levantá-la para expor as pregas vocais e introduzir o tubo.

No caso da lâmina curva, ela deve ser posicionada na valécula e sua tração levará a uma elevação da epiglote e, consequente, ao clareamento da nossa visão da via aérea.

Este slideshow necessita de JavaScript.

A escolha do tamanho da lâmina a ser utilizada pode ser grosseiramente realizada medindo-se comparativamente a lâmina com a distância da rima labial até o lóbulo da orelha. De acordo com as recomendações da American Heart Association (PALS–AHA), temos a tabela:

 

Ressalto, aqui, que os laringoscópios foram elaborados para serem manipulados com a mão esquerda, tanto por destros quanto por canhotos. Eles possuem um trilho, por onde corre o feixe de luz que foi projetado para que visualizemos a via aérea. O tubo não deverá passar por aí, caso contrário obstruirá a sua visão. A cânula deve passar lateralmente ao laringo, mais à direita.

Durante sua manipulação para intubação, peço que atentem-se a dois aspectos importantes. O primeiro é que não devemos realizar báscula com o punho. O punho deve permanecer reto, sendo que o movimento da laringoscopia é feito para frente e para cima, para evitar que infrinjamos lesão ao lábio superior, à gengiva ou arcada dentária superior. O segundo aspecto que deve sempre estar em nossa mente: estamos lidando com estruturas frágeis e delicadas de uma criança que estará sedada, indefesa e que lesões na orofaringe e especialmente nas pregas vocais e traqueia podem trazer sequelas permanentes ao paciente.

O fornecimento de oxigênio

O terceiro equipamento a ser disponibilizado e testado é o dispositivo de aporte de oxigênio e ventilação. Rotineiramente, temos o balão autoinflável, valvulado, com bolsa reservatória, conectada diretamente na fonte de oxigênio.

Há três tamanhos comercialmente disponíveis:

  • neonatal,
  • infantil e
  • adulto.

A escolha entre um e outro se baseia no tamanho da criança e visa a fornecer volumes correntes compatíveis com as necessidades do paciente, sem acarretar alto risco de lesão pulmonar infringida pela ventilação. Para minimizar esse risco de lesão, devemos garantir que a válvula de segurança do dispositivo (que geralmente se abre quando a pressão do sistema atinge 35–60 cmH2O) esteja aberta.

Teste o dispositivo, veja se está corretamente montado e se a bolsa reservatória se insufla ao ligar a fonte de oxigênio.

A máscara

Paralelamente à escolha do dispositivo de fornecimento de oxigênio, precisamos escolher corretamente a máscara a ser utilizada.

Esta deve ser uma máscara que forneça vedação perfeita sobre boca e nariz da criança, sem comprimir os olhos. Esse passo é essencial, pois mesmo que você utilize a sequencia rápida de intubação (que discutirei num próximo post) e não ventile a criança inicialmente, caso você não consiga realizar a intubação, deverá ser capaz de ventilar adequadamente o paciente utilizando o kit bolsa-válvula-máscara. Portanto, teste a máscara junto ao rosto da criança e garanta que ela está adequada. Dê preferência às máscaras acolchoadas ou siliconadas, que fornecem melhor vedação.

Aspiração de secreções

Em seguida, teste o sistema de vácuo e o dispositivo de aspiração de secreções. Não é infrequente que, ao laringoscoparmos o paciente, necessitemos aspirar secreções para melhorar a visualização da via aérea. Uma sonda calibrosa deve ser utilizada (no mínimo sonda nº 10). Existem dispositivos próprios para aspiração da cavidade oral, rígidos ou semirrígidos, que podem ser mais eficazes do que as sondas que habitualmente utilizamos para aspiração nasal ou da cânula orotraqueal.

O ventilador mecânico

Após a realização da intubação orotraqueal, o paciente deverá ser conectado a um aparelho de ventilação mecânica. Antes de iniciar o procedimento, monte o circuito de ventilação, teste o funcionamento do aparelho (de preferência num “pulmão teste”) e estabeleça os parâmetros iniciais para ventilação, que devem ser determinados de acordo com a idade do paciente e a patologia com a qual estamos lidando.

 

Preparo do ambiente e da equipe assistencial

A sala de emergência durante o atendimento de um paciente em estado crítico pode se transformar num verdadeiro pandemônio, especialmente durante a realização de algum procedimento invasivo. Tamanha bagunça aumenta o risco de falhas de comunicação, aumenta o nível de estresse dos membros da equipe, diminui a eficiência do trabalho executado por cada um e, portanto, reduz a chance de o procedimento ser bem sucedido.

A simulação do atendimento de urgência faz com que cada membro do time saiba muito bem quais as funções que deve exercer em cada situação e as execute da melhor maneira possível.

Recomendo que as equipes de saúde sejam constantemente treinadas e que passem periodicamente por reciclagens, não somente relacionadas a conteúdos teóricos, mas também retreinadas quanto às dinâmicas das práticas em equipe. A simulação do atendimento de urgência faz com que cada membro do time saiba muito bem quais as funções que deve exercer em cada situação e as execute da melhor maneira possível. O profissional responsável, por exemplo, pela disponibilização do material, provavelmente já realizará os testes necessários nos equipamentos supracitados e não perderá tempo tentando obter um acesso venoso. Com cada membro da equipe sabendo qual o seu papel dentro daquele cenário e com uma liderança calma, firme e segura (normalmente do médico assistente), o procedimento transcorrerá de maneira muito mais eficaz.

Com sua equipe devidamente treinada, reforço a importância de tentarmos manter o ambiente calmo, respeitoso e harmônico. Isso auxiliará a não elevar o nível de estresse envolvido durante o procedimento.

 

Intubação Orotraqueal: Preparo do paciente

  • Verifique se o acesso venoso está patente e que as medicações estão preparadas, incluindo aquelas de apoio e de utilização em reanimação, como a atropina (em caso de bradicardia por reflexo vagal) e a adrenalina (em caso de parada cardiorrespiratória durante o procedimento).
  • Disponibilize coxins/apoios para posicionar corretamente a criança para o procedimento. Se conseguirmos alinhar o meato acústico externo com o ombro por meio de posicionamento de um coxim suboccipital ou subescapular, a visualização da via aérea se dará de maneira muito mais fácil.
Posicionamento com coxim. Fonte: Scielo
  • Caso seu paciente tenha idade suficiente para compreender o que está ocorrendo, explique para ele o que irá acontecer. Busque tranquilizá-lo e garanta que ele se sentirá melhor ao final do tratamento. Explique que irá administrar medicações que farão com que ele não sentirá dor e não lembrará de nada relacionado àquele momento.
  • Inicie, então, uma pré-oxigenação. Ofereça oxigênio a 100% por meio de uma máscara não reinalante ou através de outro dispositivo de alto fluxo. Na prática, acabamos utilizando o próprio dispositivo de bolsa-válvula-máscara, porém ressalto que tais dispositivos, por serem valvulados (válvula unidirecional), não são os ideais para fornecer oxigênio a 100% para uma pessoa respirando espontaneamente.
  • Monitorize seu paciente. No mínimo, ele deve ter um oxímetro de pulso, um esfigmomanômetro e um cardioscópio. Antes de iniciar o procedimento, procure garantir que sua oximetria indique 100% de saturação da hemoglobina por pelo menos 1 minuto. Isso garante que o conteúdo arterial de oxigênio estará adequado e lhe dará tempo confortável para realizar a intubação.
  • Tenha disponível também um capnógrafo ou um capnômetro (método colorimétrico, por exemplo). A exalação de gás carbônico pela cânula orotraqueal após a intubação é o método mais confiável para dizermos que o tubo está na via aérea. Tenha também disponível um estetoscópio para assegurar a simetria entre os pulmões após a intubação.
pediatria - capnografo e capnometro
Capnógrafo e capnômetro
  • Lembre-se de que, ao posicionar seu paciente para o procedimento, você deve ser capaz de avaliar, seja pela história ou pelo exame físico, se ele tem risco de possuir lesão da coluna cervical (por exemplo, por um politraumatismo). Caso seja possível que haja lesão da coluna cervical, solicite que um outro profissional mantenha uma imobilização manual da cabeça do paciente durante o procedimento, evitando a hiperextensão. Com certeza, manter a posição neutra durante a intubação dificultará o procedimento, pois a hiperextensão auxilia a retificar as vias aéreas e facilita a laringoscopia; porém, a hiperextensão poderá causar uma lesão, ou agravar uma lesão, que trará consequências deletérias, graves e permanentes ao paciente.
  • Embora não seja obrigatório jejum, ou seja, em caso de urgência o procedimento não deverá ser adiado, a intubação realizada de estômago vazio é muito mais segura. Determine, portanto, que seja respeitado o jejum naqueles pacientes que você avalia que possam vir a precisar de suporte ventilatório. Antes de iniciar o procedimento é também  recomendável que seja locada uma sonda nasogástrica ou orogástrica, que deve ser mantida aberta em drenagem, mantendo o estômago vazio.
  • Exija do serviço no qual você trabalha que exista um “Plano B” disponível. Irei discutir o tema em outro post, mas, caso não seja possível a intubação, devemos ter opções disponíveis para uso, como por exemplo um dispositivo supraglótico, ou material para realização de cricostomia.

 

Existem diversas peculiaridades que podemos discutir a respeito da intubação orotraqueal. Espero que este breve resumo tenha sido uma boa introdução ao tema, despertando o interesse de vocês para as próximas discussões. Também espero que vocês tragam dúvidas, comentário e sugestões. E continuem “Compartilhando o Conhecimento“!

 

 

REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  1. Suporte Avançado de Vida em Pediatria — Manual do Profissional. American Heart Association, 2017
Baixe o artigo em formato PDF!
Tags
Mostrar mais

Dr. Sidney Volk

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação e especialização pela Unicamp. Membro do corpo editorial do PortalPed.

Deixe uma resposta