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Doença de Osgood-Schlatter: o que é, quais são as causas e como tratar?

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Dor abaixo dos joelhos pode ser sinal da doença de Osgood-Schlatter. Saiba como diagnosticar e tratar.

 

Crianças com dor abaixo dos joelhos, que ocorre geralmente após realização de atividade física, limitando a mobilidade. Esta é manifestação típica de uma doença que é frequentemente atendida nos Pronto Socorros pelos Pediatras. Leia e  atualize-se sobre a apofisite da tuberosidade tibial – também conhecida como Doença de Osgood-Schlatter.

 

Osgood-Schlatter – Visão Geral

Em 1903, Robert Osgood, cirurgião ortopédico dos EUA, e Carl Schlatter, cirurgião suíço, descreveram simultaneamente uma doença que ocasionava dor na tuberosidade tibial após exercício excessivo [BMJ 2011Medscape 2017]. Ela acomete frequentemente o público adolescente, em especial do sexo masculino, e é uma das causas mais comuns de dor nos joelhos. O diagnóstico é clínico, baseado na história e no exame físico.

O início da sintomatologia normalmente é gradual, com dor na região da tuberosidade tibial, que alivia no repouso, e surge durante a atividade física (principalmente corrida e salto) [UpToDate2017Medscape 2017Review Cureus, JAAPA 2013, BMJ 2011].

 

Incidência

A doença de Osgood-Schlatter ocorre geralmente entre os 9 a 14 anos de idade, período no qual os adolescentes apresentam estirão de crescimento [UpToDate2017]. A doença tem predileção pelo sexo masculino, tendo uma relação meninos:meninas de 3:1 [Medscape 2017]. As meninas são afetadas geralmente entre 10 a 11 anos (podendo variar entre 8 e 12 anos); já os meninos são afetados geralmente entre os 13 e 14 anos (podendo variar entre 12 e 15 anos), fato este coincidente com a fase mais tardia do estirão puberal no sexo masculino [Medscape 2017BMJ 2011, JAAPA 2013].

A incidência em adolescentes que praticam atividade esportiva pode chegar a 20%, em comparação a 5% nos não praticantes. Embora tipicamente o acometimento seja assimétrico, pode ser bilateral em 25 a 50% dos casos [UpToDate2017].

 

Etiologia/Patogênese

A causa da doença de Osgood-Schlatter (DOS) é desconhecida. No entanto, a teoria mais aceita é a de que as repetidas contrações extensoras do joelho levariam à tração (apofisite de tração) na porção anterior do centro de ossificação em desenvolvimento, resultando em múltiplas fraturas de microavulsão subagudas e/ou inflamação tendinosa. Como consequência, tem-se um distúrbio benigno e autolimitado manifestado como dor, edema e hiperemia.

O que ocorre é que a região proximal da inserção do tendão patelar se separa, resultando na elevação do tubérculo tibial. Durante a reparação desta fratura de estresse, o novo osso é formado no espaço da avulsão, o que pode resultar em um tubérculo tibial desviado e proeminente. Com a persistência das práticas esportivas, o processo de microavulsão/reparação do tubérculo tibial ferido continua, podendo resultar em uma proeminência marcadamente pronunciada do tubérculo, com implicações estéticas e funcionais a longo prazo. Um fragmento separado pode se desenvolver na inserção do tendão da patela e pode levar à dor crônica, decorrente da não ossificação. Estudos histológicos apoiam esta etiologia traumática  [UpToDate2017Medscape 2017, JAAPA 2013, BMJ 2011].

 

Osgood-Schlatter: Apresentação Clinica

História

A queixa mais comum é dor no joelho ou na região inferior ao mesmo, exacerbada com exercício físico ou trauma e aliviada com o repouso. Nos quadros iniciais, os sintomas geralmente são vagos, graduais e intermitentes.

Os sintomas podem se desenvolver sem trauma ou outra causa aparente, embora aproximadamente 50% dos pacientes tenham uma história de trauma ou exercício físico de grau acentuado como fator precipitante. Frequentemente o acometimento é unilateral, embora o envolvimento bilateral é relatado em mais de 25% dos casos [UpToDate2017Medscape 2017, JAAPA 2013] .

 

Exame Físico

O exame físico é muito específico. Nele, pode ser encontrado:

  • aumento da sensibilidade,
  • eritema,
  • edema ou massa proeminente no tubérculo tibial (local onde o tendão patelar se insere na tíbia).

A palpação pode desencadear dor no local. Geralmente a movimentação, marcha e os reflexos são normais [JAAPA 2013] .

Diagnóstico

O diagnóstico é firmado, na maioria dos casos, com história e exame físico [UpToDate2017Medscape 2017]. Algumas outras doenças mais graves e que poderiam gerar danos permanentes também devem ser consideradas no diagnóstico diferencial, caso a história e o exame físico deixem dúvidas. Exemplos: tumores, osteocondrite dissecante, fraturas ou dor irradiada do quadril. Nesses casos, é sempre indicada a realização de exames complementares. A ausência de traumatismo, ou a presença de sintomas sistêmicos (febre, perda de peso ou mal estar), dor óssea ou na articulação em outros locais, dor noturna ou após o repouso, dor ao exame na articulação do quadril ou do joelho, entre outros sintomas, são sinais de alarme para a potencial presença de outra entidade nosológica que não a DOS. [BMJ 2011].

 

Radiografia

Alguns autores sugerem realização de radiografia em todos os caso, pelo menos uma vez, na avaliação ou durante o tratamento, a fim de descartar outras etiologias. O achado mais comum nas radiografias, principalmente se realizadas na fase inicial, é a ausência de alterações [Medscape 2017].

A lesão é mais bem visualizada no perfil, com o joelho em ligeira rotação interna (10-20°) [Medscape 2017]. No estágio agudo, as margens do tendão da patela tornam-se borradas na radiografia, devido ao edema dos tecidos moles. Após três a quatro meses, a fragmentação óssea na tuberosidade tibial é vista. No estágio subagudo, o edema dos tecidos moles desaparece, mas o ossículo na tuberosidade tibial permanece. No estágio crônico, o fragmento ósseo pode se fundir com a tuberosidade tibial, que pode parecer normal; no entanto, às vezes, o fragmento ósseo é deslocado [Review Cureus].

Achados radiográficos que podem ser encontrados:

  • ossículo superficial no tendão patelar,
  • ossificação irregular da tuberosidade tibial proximal,
  • calcificação dentro do tendão patelar,
  • espessamento do tendão patelar,
  • edema do tecido mole proximal à tuberosidade tibial [Medscape 2017].

Outros exames de imagem

Geralmente não são necessários outros exames para fazermos o diagnóstico da DOS, mas eles podem ser necessários para investigarmos outros diagnósticos possíveis. A ultrassonografia pode revelar uma tuberosidade normal, imagem hiperecogênica devido ao espessamento do tendão patelar e área hipoecogênica do tecido mole adjacente. A cintilografia óssea pode demonstrar aumento da reabsorção óssea na área da tuberosidade tibial. A tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) podem revelar mudanças na inserção do tendão da patela. A ressonância magnética pode ajudar no diagnóstico de uma apresentação atípica, estadiamento da doença e prognóstico, porém sua utilidade é limitada. A ressonância magnética auxilia mais na investigação de outros diagnósticos diferenciais [Medscape 2017].

 

Exames Laboratoriais

A realização de exames laboratoriais não é indicada para investigação da DOS, a menos que outros diagnósticos estejam sendo investigados.

Diagnóstico Diferencial

  • Síndrome de Sinding-Larsen-Johansson,
  • Doença de Hoffa,
  • Síndrome de Plica,
  • tumores ósseos ou de partes moles,
  • avulsão ou ruptura do tendão patelar,
  • condromalácia da patela,
  • tendinite patelar,
  • infecções osteo-articulares,
  • apofisite infecciosa,
  • centros de ossificação acessórios,
  • osteomielite de tíbia proximal e fratura da tuberosidade tibial,
  • dor idiopática do joelho anterior
  • tendinite patelar e síndrome de Legg-Calvé-Perthes, entre outras.

 

Osgood-Schlatter: Tratamentos

As muletas raramente são indicadas e os imobilizadores do joelho estão contraindicados.

Não existem ensaios clínicos randomizados sobre tratamento da DOS. Estudos observacionais sugerem que a maioria dos pacientes responde ao tratamento clínico e apenas alguns casos refratários, com sintomas persistentes, podem se beneficiar do tratamento cirúrgico.

Tratamento Clínico

 doença de Osgood-Schlatter geralmente é uma condição benigna e autolimitada, com resolução dos sintomas quando a placa de crescimento é ossificada. A duração habitual é de 6 – 18 meses. Os pilares do tratamento são: controle de dor e edema, continuação da atividade e fisioterapia (para fortalecer e melhorar a flexibilidade do quadríceps, além de melhorar a flexibilidade dos isquiotibiais). A eficácia destas medidas não foi avaliada por ensaios randomizados. As recomendações são baseadas em estudos observacionais e experiência clínica [UpToDate2017].

Controle da dor 

Medidas para controlar a dor e o edema podem incluir: aplicação de gelo (20 -30 minutos pelo menos 2 vezes ao dia, nos períodos de exacerbações), a administração de analgésicos (Paracetamol) e/ou anti-inflamatórios não esteroides – AINEs (Ibuprofeno, cetoprofeno ou naproxeno) por um período limitado, durante três a quatro dias, e o uso de um almofada de proteção sobre o tubérculo tibial.

Pacientes com dor persistente, por mais de 3 meses, que alteram sua capacidade de praticar esportes, podem se beneficiar da injeção de dextrose hiperosmolar (por exemplo, 12.5 %) por um especialista em medicina esportiva ou ortopedista. Glicocorticoides não são recomendados. Deve-se manter a utilização de almofada protetora, a qual pode prevenir trauma e, consequentemente, dor na tuberosidade tibial [UpToDate2017].

Continuação das atividades 

A suspensão completa das atividade esportivas não é necessária. A inatividade pode levar ao descondicionamento e, consequentemente, ao aumento no risco de recorrência (ou de outra lesão, após o retorno à atividade esportiva). É permitida realização de atividades com dor, desde que a dor seja tolerável e resolvida dentro de 24 horas. As atividades que requerem agachamento prolongado ou ajoelhamento podem não ser toleradas [UpToDate2017].

Fisioterapia

Após o controle adequado da dor, está indicado um programa de reabilitação que inclua alongamento do quadríceps e músculos isquiotibiais, além de fortalecimento dos músculos do quadríceps [UpToDate2017].

Tratamento Cirúrgico

Reservado para pacientes que não respondem às medidas conservadoras. Geralmente, a cirurgia é realizada após o fechamento da placa de crescimento tibial proximal.

Procedimentos específicos não foram avaliados em ensaios randomizados. Em séries de casos, a ressecção do ossículo e/ou a excisão da tuberosidade tibial têm sido benéficas na redução da sintomatologia [UpToDate2017].

 

Prognóstico

O prognóstico da DOS é excelente. No geral, a dor é autolimitada, resolvendo-se quando o paciente chega à idade adulta, isto é, quando a apófise do tubérculo tibial se ossifica. Em aproximadamente 10% dos casos, os sintomas continuam inalterados até a idade adulta, apesar do tratamento conservador. Então, pode ocorrer o aumento residual da tuberosidade ou a formação de ossículo no tendão da patela.

A probabilidade de sequelas de longo prazo aumenta nos casos graves, em que o tratamento não foi realizado adequadamente [UpToDate2017].

 

 

Agora não esqueça: em casos de dor no joelho nas crianças em fase de crescimento, a Doença / Síndrome de Osgood Schlatter é uma hipótese diagnóstica que deve ser considerada.
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Dr. Breno Nery

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação pela Universidade Federal de Pernambuco e especialização pela Unicamp.

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