Gastroenterologia

Doença do Refluxo Gastroesofágico em Pediatria: Tratamento

Parte 2 do especial sobre refluxo gastroesofágico, discutindo as principais opções de tratamentos para a doença.

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Quais as recomendações mais atuais para o tratamento da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) em Pediatria? O guideline das sociedades norteamericana e europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátricas (NASPGHAN e ESPGHAN), recém-publicado (março de 2018), reuniu as principais evidências na literatura dos últimos anos e atualizou o guideline de 2009. Já comentamos as recomendações para o diagnóstico e, neste texto, resumiremos as conclusões do guideline para o tratamento.

Doença do refluxo gastroesofágico em Pediatria: Diagnóstico

 

Tratamentos não farmacológicos

 

Orientações posturais

Apesar do decúbito lateral esquerdo e posição prona estarem relacionados a um menor número de episódios de Refluxo Gastroesofágico (RGE), o guideline não recomenda o uso dessas posições para tratamento de DRGE em lactentes, devido ao maior risco de morte súbita. Já em crianças maiores, a elevação do decúbito e o decúbito lateral esquerdo poderiam ser usados auxiliar no alívio dos sintomas de DRGE.

 

Outras medidas não farmacológicas

Não há evidências de que o uso de massagens reduza choro, irritabilidade e outros sintomas de DRGE. Terapias complementares (hipnoterapia, homeopatia, acupuntura, etc) e uso de pré e probióticos não estão ainda suficientemente estudadas para que tenham sua prática recomendada, além de trazerem custos extras.

Artigos brasileiros de revisão sobre tratamento de DRGE lembram, ainda, que em crianças maiores e adolescentes deve-se diminuir a ingestão de chocolates, alimentos apimentados, refrigerantes, bebidas cafeinadas, frituras ou alimentos muito gordurosos e sucos ácidos. A exposição à nicotina também favorece o relaxamento transitório do esfincter esofágico inferior, de forma que a exposição passiva (inclusive em lactentes) deve ser evitada.

 

Veja também

Estudo: Nicotina É Encontrada nas Mãos de 100% dos Filhos de Pais Fumantes

 

Não há estudos pediátricos que correlacionem obesidade e DRGE. Porém, estudos em adultos sugerem que a perda de peso em pacientes obesos estaria relacionada com a melhora dos sintomas e padrões da pHmetria esofágica.

 

Educação e suporte aos pais

Baseado em estudos prévios em pacientes asmáticos, recomenda-se, como parte do tratamento, que eduquemos os pais sobre a DRGE, envolvendo-os profundamente nos cuidados.

 

Orientações dietéticas

 

Espessamento e fracionamento da dieta

O espessamento da dieta melhora as regurgitações visíveis, porém o impacto sobre os demais sintomas de RGE é menos claro. Estudo de pacientes em uso de fórmula espessada e submetidos à pHmetria esofágica mostraram que não houve alteração no número de episódios de refluxo ácido, tampouco no número de episódios com duração maior que 5 minutos. Segundo o guideline, não há evidências que suportem maior efetividade de um espessante em particular.

Faltam também evidências que apoiem o uso de modificação do volume ou intervalo da alimentação. Entretanto, medidas dietéticas como espessamento e fracionamento da dieta são sem risco e de baixo custo, de forma que essas modificações alimentares devem ser consideradas antes de intervenções mais caras ou arriscadas para o tratamento de DRGE.

A recomendação do guideline é usar dieta espessada para tratar regurgitações visíveis em lactentes e modificar o volume e a frequência da alimentação de acordo com idade e peso do lactente com DRGE, evitando a superalimentação.

 

Fórmula extensamente hidrolizada ou fórmula de aminoácidos

Regurgitação e vômito em lactentes com alergia à proteína de leite de vaca (APLV) podem ser sintomas indistinguíveis daqueles associados ao RGE fisiológico ou à DRGE. Embora não haja evidência para apoiar o uso de fórmula extensamente hidrolisada ou fórmula de aminoácidos para o tratamento da DRGE em lactentes e crianças que não têm APLV, os sintomas de DRGE e APLV são idênticos. Portanto, um teste com fórmula extensamente hidrolisada ou fórmula de aminoácidos é indicado em pacientes que não responderam às terapias convencionais para DRGE.

Em crianças amamentadas ao seio materno, resultados similares podem ser alcançados com restrição de caseína da dieta materna.

De acordo com os guidelines da ESPGHAN para APLV, as fórmulas de aminoácidos devem ser reservadas para pacientes com sintomas graves ou intratáveis. Esses guidelines contraindicam o uso de fórmula de soja (já que entre 10 a 15% dos pacientes com APLV também têm alergia à soja), assim como o uso de fórmulas de arroz.

A conclusão prática dos autores, após discutir esse tema, é que deve ser feito um teste de 2 a 4 semanas com fórmula extensamente hidrolisada como primeira opção (com possibilidade de uso de fórmula de aminoácidos) em lactentes que não recebem leite materno, com suspeita de DRGE, apenas nos casos em que o uso otimizado do tratamento não farmacológico tenha falhado.

 

Tratamentos farmacológicos

 

Antiácidos e Alginatos

O uso dos alginatos pode melhorar a regurgitação visível, porém seus efeitos colaterais em crianças com RGE são incertos. O guideline da The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda o uso dos alginatos como alternativa para o uso de espessantes em bebês que recebem leite materno, como teste terapêutico em crianças com sintomas persistentes – apesar das medidas conservadoras – e para alívio da azia em adolescentes.

Para tratamento a curto prazo, os alginatos parecem não ter efeito colateral significativo. Entretanto, o uso prolongado de antiácidos que contém alumínio pode levar ao aumento da concentração sérica de alumínio em crianças. Antiácidos com alumínio não devem ser usados em crianças com insuficiência renal. A ingestão de altas doses de carbonato de cálcio pode causar síndrome álcali-leite (hipercalcemia, alcalose e insuficiência renal). Dessa forma, o guideline da ESPGHAN contraindica o uso crônico de antiácidos e alginatos para o tratamento de DRGE em lactentes e crianças maiores.

 

Supressão ácida com inibidores de bomba de protons (IBP) ou antagonistas do receptor H2 da histamina (H2RA)

Recomenda-se o uso dos IBPs como primeira linha para o tratamento de esofagite erosiva em lactentes e crianças com DRGE. As taxas de recuperação de esfagite erosiva ou microscópica são maiores após 12 semanas de uso de IBP em relação aos H2RA. As doses de IBP associadas a essa recuperação são de 1–1,7 mg/kg/dia. O uso de H2RA para tratamento de DRGE com esofagite erosiva está indicado nos casos em que os IBP não estiverem disponíveis ou estiverem contraindicados.

Os estudos apontados pelos autores do guideline sobre eficácia do uso dos IBP para choro, irritabilidade, tosse e arqueamento cervical não mostraram melhora nos sintomas em relação ao uso do placebo. Também não houve diferença entre o tempo de choro em pacientes que usaram esomeprazol em relação aos que usaram antiácidos. Tampouco o uso de cimetidina mostrou melhora do choro, irritabilidade, azia ou cólica em relação ao uso de placebo. O guideline sugere que os IBP e H2RA não devem ser usados para tratar choro e irritabilidade em crianças que não tenham outras queixas clínicas.

O tratamento com IBP em crianças com DRGE documentada por pHmetria não diminui o número de regurgitações.

O guideline recomenda um curso de 4 a 8 semanas de H2RA ou IBP para tratamento de sintomas típicos (azia, dor retroesternal ou epigástrica) em crianças maiores com DRGE.

Os autores sugerem que não se use a supressão ácida para tratar sintomas extraesofágicos (tosse, sibilância, asma), exceto em pacientes que apresentem os sintomas típicos de DRGE ou em caso de teste diagnóstico sugestivo de DRGE.

Em crianças que não respondam ao tratamento medicamentoso por 4 a 8 semanas, é importante excluir causas alternativas para  os sintomas.

A supressão ácida em estudos caso-controle mostra maior risco de infecção em crianças (pneumonia, gastroenterite, candidíase e enterite necrotizante em prematuros). O uso prolongado também traz maior risco de ocorrência de infecção por Clostridium difficile, sobrecrescimento bacteriano do intestino delgado, diarreia crônica, déficit de vitamina B12 e alterações na absorção intestinal de ferro. Assim, pacientes em supressão ácida devem usar a menor dose, pelo menor tempo possível. Pacientes que necessitem de terapia prolongada com supressão ácida devem ser monitorados regularmente.

 

Procinéticos

 

Baclofeno

O baclofeno reduz as taxas de refluxo ácido em pacientes com DRGE intratável e, por isso, pode ser útil para o tratamento desses pacientes. Porém, não deve ser considerado como terapia de primeira escolha, devido aos graves efeitos colaterais potenciais (sintomas dispépticos, sonolência, tontura, fadiga e redução do limiar para convulsões). Seu uso deve ser considerado em crianças anteriormente ao tratamento cirúrgico, quando os demais tratamentos medicamentosos tenham falhado.

 

Metoclopramida e Domperidona

Não está claro, de acordo com os dados da literatura, se a domperidona melhora o número de regurgitações visíveis se comparada ao placebo. Mesmo nos estudos que identificaram resultados positivos no número de vômitos com essas medicações, não há melhora nos parâmetros da pHmetria. A dose terapêutica da metoclopramida é muito próxima à dose tóxica. Seus efeitos colaterais mais importantes são sintomas extrapiramidais, sedação e diarreia. A domperidona pode provocar prolongamento do intervalo QT.

Betanecol e eritromicina não tem seu uso apoiado em evidências da literatura para tratamento de DRGE.

Devido à falta de evidência de eficácia dos procinéticos e seu risco de efeitos colaterais, o guideline recomenda não usar metoclopramida ou domperidona no tratamento de DRGE em lactentes e crianças maiores.

Tabela 1: Medicamentos para tratamento de DRGE

 

Tratamento cirúrgico

Existem diferentes abordagens cirúrgicas antirrefluxo. A fundoplicatura de Nissen por videolaparoscopia é considerada o padrão-ouro para o tratamento cirúrgico da DRGE grave e vem substituindo a cirurgia aberta devido à redução de morbidade, internação hospitalar e problemas perioperatórios.

A fundoplicatura diminui os episódios de refluxo…

  • … aumentando a pressão basal do esfíncter esofágico inferior,
  • … diminuindo o número de relaxamentos transitórios,
  • … aumentando o tamanho do esôfago intra-abdominal,
  • … acentuando o ângulo de His e
  • … reduzindo possível hérnia hiatal.

Revisões sistemáticas em pediatria mostram uma taxa de sucesso de 86% no uso de cirurgia antirrefluxo para o completo alívio dos sintomas típicos de DRGE. Para sintomas extraesofágicos (pneumonia por aspiração, asma, ventilação mecânica), não se pôde demonstrar um benefício consistente. A indicação da cirurgia deve ser ponderada entre o benefício potencial e o risco de complicações, como saciedade precoce, dor, disfagia, síndrome de dumping, aumento do risco de aspiração por estase esofágica e risco de reoperação. Devem ser ponderados os riscos da cirurgia com os do uso prolongado das medicações antirrefluxo.

Em pacientes com déficits neurológicos que tenham tido falha da fundoplicatura, pode ser indicada a desconexão esofagogástrica.

A alimentação transpilórica ou jejunal pode ser usada em crianças com DRGE refratária ao tratamento farmacológico, como uma alternativa à fundoplicatura.

O guideline recomenda que o tratamento cirúrgico antirrefluxo deve ser considerado nos seguintes casos:

  1. complicações da DRGE ameaçadoras à vida (falência cardiorrespiratória), após falha do tratamento medicamentoso;
  2. sintomas refratários ao tratamento otimizado, após adequada avaliação para excluir outras doenças;
  3. condições crônicas (déficit neurológico, fibrose cística) com alto risco de complicações relacionadas à DRGE;
  4. necessidade crônica de farmacoterapia para controle dos sinais e sintomas da DRGE.

 

Conduta em casos refratários ao tratamento

Pacientes que tenham recebido tratamento empírico com IBP ou H2RA devem ser reavaliados após 4 a 8 semanas de tratamento. Se não há melhora, a adesão deve ser verificada e devem ser considerados diagnósticos diferenciais. Se a adesão ao tratamento estiver adequada, deve-se buscar sinais de alarme que possam sugerir outro diagnóstico que mimetize a DRGE (Tabela 2).

Tabela 2: Sinais de alarme para suspeitar de outras doenças

 

Independentemente da resposta clínica, deve ser tentado o desmame do tratamento medicamentoso. Se houver recorrência dos sintomas, investigação diagnóstica adicional deve ser considerada para determinar a etiologia dos sintomas.

O guideline recomenda encaminhamento ao gastroenterologista pediátrico nos seguintes casos:

  • presença de sinais de alarme para outra doença gastrointestinal (Tabela 2),
  • casos refratários ao tratamento farmacológico e
  • pacientes que não conseguem ser desmamados do tratamento farmacológico no período de 6 a 12 meses.

 

Conclusão

As respostas dos lactentes a diferentes estímulos patológicos e não patológicos são inespecíficas. Choro, irritabilidade, recusa alimentar, alterações do sono, arqueamento do corpo e aparente desconforto são sintomas que angustiam os pais e podem gerar pressão no sentido de tomar uma atitude que solucione rapidamente o problema. A literatura mundial e brasileira revelam aumento importante na prescrição de medicamentos antirrefluxo, sobretudo IBP. Um motivo provável para isso é que, recebendo tal pressão, com pouco tempo disponível para os pacientes (para colher e ouvir uma história detalhada e para tranquilizar e educar os pais sobre DRGE), muitos profissionais optam pelo caminho mais rápido de prescrever. As conclusões de vários autores – e também deste guideline da ESPGHAN – são de que a orientação aos cuidadores faz parte da lista de itens do tratamento não farmacológico e que as medicações devem ser racionalmente prescritas, de acordo com as evidências científicas mais atuais.

 

Algoritmo 1: Manejo de lactentes sintomáticos (guideline ESPGHAN)

Clique para ampliar

 

Algoritmo 2: Diagnóstico e terapêutica para sintomas típicos de refluxo em crianças maiores (guideline ESPGHAN)

Clique para ampliar.

 

 

REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  • Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, Cabana M, DiLorenzo C, Gottrand F, Gupta S, Langendam M, Staiano A, Thapar N, Tipnis N, Tabbers. M.  Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Mar;66(3):516-554
  • Regurgitação do lactente (Refl uxo Gastroesofágico Fisiológico) e Doença do Refl uxo Gastroesofágico em Pediatria. Dezembro, 2017. Documento científico da Sociedade Brasileira de Pediatria.
  • Ferreira, Cristina Targa, Carvalho, Elisa de, Sdepanian, Vera Lucia, Morais, Mauro Batista de, Vieira, Mário César, & Silva, Luciana Rodrigues. (2014). Gastroesophageal reflux disease: exaggerations, evidence and clinical practice. Jornal de Pediatria, 90(2), 105-117
  • SOARES, Ana Cristina Fontenele; FREITAS, Carla Lima de; MORAIS, Mauro Batista de. Knowledge and practice of Brazilian pediatricians on gastroesophageal reflux disease in infants. Rev. paul. pediatr.,  São Paulo , v. 33, n. 1, p. 12-18, Mar. 2015
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Dra. Giselle Braga

Gastroenterologista Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Graduação em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas. Residência Médica em Pediatria – Universidade Estadual de Campinas. Título de Especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Residência Médica em Gastroenterologia Pediátrica no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas. Título de Especialista na área de atuação de gastroenterologia pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Título de Mestra em Ciências, na área de concentração Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)
Centro Clínico Reis – R. Ibrahim Nobre, 526 – Jd das Oliveiras, Campinas – SP. Telefone: (19) 3276-6444
Clínica Viver – R. Camargo Paes, 776 – Jardim Guanabara, Campinas – SP, 13073-350. Telefone: (19) 2512-6989

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