Infectologia

Rat Bite Fever (Febre da Mordedura do Rato) – Sodoku

Febre, artrite e exantema podem ser sinais da Febre da Mordedura do Rato, uma doença potencialmente fatal. Saiba o que é e como identificá-la.

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O rato, além da leptospirose, pode causar outras doenças. Dentre elas, há uma sobre a qual a grande maioria dos médicos nunca escutou falar: a febre da mordedura do rato. Esta doença causa febre, artrite e exantema, entre outras manifestações. Você sabia que mais de 50% dos relatos sobre essa doença são em crianças pobres e menores de 5 anos? Leia e conheça mais sobre a rat bite fever a seguir.

 

Aspectos Gerais

“Se não tratada, a taxa de mortalidade da Febre da Mordedura do Rato pode chegar a até 10%”.

A febre da mordedura do rato é uma doença zoonótica rara, transmitida por roedores por meio da urina ou por secreções das mucosas. A doença é caracterizada por febre recorrente e poliartralgia migratória. Ela ocorre devido a certas bactérias encontradas na flora oral normal dos roedores: Spirillum minus (que causa uma variação da doença também conhecida como sodoku), Streptobacillus moniliformis ou, muito raramente, o Streptobacillus notomytis [1,2,3].

Na grande maioria dos casos, a transmissão ocorre por mordedura de rato, mas a febre pode originar-se pela exposição à urina ou outras secreções corporais (boca, nariz ou olhos) de roedores infectados e através de comida ou água contaminadas com fezes ou urina deste animais [3]. Os animais domésticos, como cães ou gatos que têm contato com roedores, podem transmitir a doença aos seres humanos [3]. Se não tratada, a taxa de mortalidade pode chegar a até 10% [3].

Sinonímia

  • Febre da mordedura do rato,
  • Estreptobacilose,
  • Sodoku (so: rato e doku : veneno),
  • Febre espirilar
  • Eritema artrítico epidêmico [3].

 

Epidemiologia da Febre da Mordedura do Rato

Nos Estados Unidos (EUA), a febre da mordedura do rato (FMR) é tipicamente causada por S. moniliformis. A doença é rara, mas sua incidência real é desconhecida, especialmente porque não se trata de doença de notificação nacional; muitos casos não são diagnosticados, pois essas bactérias são difíceis de identificar e provavelmente respondem à grande parte das antibioticoterapias instituídas para outras doenças [1].

Anualmente, mais de dois milhões de acidentes com animais ocorrem nos EUA, sendo os ratos responsáveis ​​por aproximadamente 1% delas. O risco de infecção após uma mordida de rato é de cerca de 10% [1,3]. As vítimas mais frequentes são: crianças com menos de cinco anos que vivem na pobreza (50% dos casos), funcionários de lojas de animais e técnicos de laboratório que trabalham com ratos [1,3].

Na Ásia, a FMR é conhecida como sodoku e é causada principalmente por S. minus, embora o S. notomytis também tenha sido relatado no Japão [1].

 

S. moniliformis. Fonte: https://cmr.asm.org/content/20/1/13

Etiologia

S. moniliformis é um bacilo gram-negativo pleomórfico com ramificações. Devido à coloração irregular, ele pode ser confundido com hastes pleomórficas gram-positivas [1].

S. notomytis pode ser cultivado em cultura semelhante ao S. moniliformis, mas é distinguível pelo sequenciamento de 16S rDNA [1].

S. minus é uma espiroqueta gram-negativa, bem enrolada, possui 2-6 espirais que variam de 0,2 a 0,5 micrômetro [1].

 

S. minus. Fonte: https://alchetron.com/Spirillum-minus

Embora sejam difíceis de cultivar, o S. moniliformis e S. notomytis podem ser cultivados em meios de cultura; já o S. minus é incapaz de ser cultivado[1].

O modo de transmissão de S. minus, S. notomytis e S. moniliformis é semelhante; no entanto, infecções por S. minus e S. notomytis não foram associadas a alimentos ou água contaminados [1].

 

Transmissão da rat bite fever

A transmissão da doença pode ocorrer várias maneiras: [1,2,3]

  • Mordidas ou arranhões de roedores que transportam as bactérias: as bactérias podem entrar no corpo diretamente através de uma ferida da mordida, pele aberta ou membranas mucosas (olhos, nariz ou boca) [2]. O S. moniliformis é comumente encontrado na flora nasal e orofaríngea de ratos e provavelmente de outros roedores, sendo a maioria deles assintomática; ocasionalmente, eles podem demonstrar sinais de doença. A taxa de portador nasofaríngeo do S. moniliformis por ratos (mesmo ratos de laboratório saudáveis) é bastante variável, podendo chegar a 100%. O risco de infecção após uma mordida é de 10% [1];
  • Manuseio de roedores portadores da bactéria ou através do contato com sua saliva, urina ou fezes [2]
  • Contato com superfícies contaminadas com as bactérias: as bactérias podem entrar no corpo através da pele aberta, como cortes ou arranhões, ou membranas mucosa [2];
  • Consumo de alimentos ou bebidas contaminados com fezes ou urina de um roedor portador da bactéria [2]: quando a infecção ocorre por essa rota, é conhecida como “febre de Haverhill“; essa nomenclatura foi devida a um surto em 1926, quando 86 pessoas em Haverhill, Massachusetts, desenvolveram uma doença febril após o consumo de leite não pasteurizado contaminado [1].

Aproximadamente 30% dos pacientes com febre de mordida de rato não relatam terem sido mordidos ou arranhados [1].

A FMR não é transmitida de uma pessoa para outra.

 

Sinais e Sintomas

As manifestações clínicas da  FMR dependem do microorganismo causador: a forma estreptobacilar é causada pelo S. moniliformis, e a forma espirilar (Sodoku) é causada pelo S. minus [1,2].

 

S. moniliformis

As manifestações podem variar de uma doença leve à sepse fulminante, com taxa de mortalidade chegando a 13% nos pacientes não tratados [1].

As manifestações iniciam-se geralmente após um período de incubação de 3 a 10 dias após o contato com a bactéria, mas podem demorar até 3 semanas após exposição [2,3]. Sintomas como: febre, mialgia, artralgia migratória, vômitos, faringite e cefaleia são comuns. A ferida inicial ocasionada pela mordedura ou arranhão que causou a infecção já está curada e não há adenopatia regional [1,2]. Em quadros adquiridos por ingestão da bactéria, há maior incidência de faringite e vômitos mais severos [1].

Após os sintomas iniciais, os pacientes desenvolvem uma erupção maculopapular nas extremidades (75% dos casos), seguida de uma poliartrite (50% dos casos) [2]. A erupção cutânea ocorre nas superfícies extensoras das extremidades e pode envolver as palmas das mãos e as plantas dos pés. Embora geralmente maculopapular, pode ser petequial, purpúrica ou apresentar vesículas hemorrágicas [1]. A artrite geralmente envolve os joelhos, seguidos pelos tornozelos, cotovelos, punhos, ombros e quadril. A apresentação da artrite pode variar, mas a maioria dos casos é poliarticular e, em alguns, a distribuição é assimétrica [1].

https://www.healthline.com/health/rat-bite-fever#pictures

Embora os sintomas possam se resolver espontaneamente sem antibioticoterapia, em alguns casos a febre pode ter um curso recorrente e a artrite pode persistir por vários anos [1,3].

Complicações: a bacteremia foi a complicação mais comum durante os surtos de Chelmsford e Haverhill. Outras complicações graves incluem meningite, endocardite, miocardite, pneumonia, hepatite, nefrite, abscessos focais, artrite séptica e insuficiência de múltiplos órgãos [1,2].

 

S. minus – Sodoku

Nestes casos, o período de incubação é mais longo, de 7 a 21 dias [1,2]. Além disso, a ferida inicial pode reaparecer no início da doença sistêmica ou persistir com edema, ulceração e adenopatia regional associada. Aproximadamente 50% dos pacientes desenvolvem uma erupção macular de coloração variando do vermelho-amarronzado à violácea. A artrite não é um achado clínico comum [1,2,3].

 

S. notomytis    

Há relato desse agente causar febre, erupção cutânea e poliartrite em uma mulher no Japão após uma mordida de rato no dedo [1].

 

Diagnóstico da Febre da Mordedura do Rato

PortalPed - rato febre mordedura sodokuA febre da mordedura do rato é geralmente diagnosticada empiricamente, devido ao cultivo ser difícil tanto do S. moniliformis como do S. notomytis; já o S. minus não pode ser cultivado. Não existe teste sorológico disponível [1].

O diagnóstico deve ser feito empiricamente nos pacientes com doença febril ou sepse inexplicável e histórico de exposição a ratos, principalmente se a febre tem padrão recorrente ou intermitente, acompanhada de erupção cutânea maculopapular e/ou poliartrite ou poliartralgia [1].

Apesar de não haver alterações laboratoriais específicas, podemos encontrar aumento de leucócitos e provas de atividade inflamatória elevadas [1].

Os achados citológicos no líquido articular podem variar. É possível encontrar desde contagem de leucócitos de apenas 31/microL até valores de 75.250/microL [1].

O diagnóstico definitivo é difícil. Amostras de sangue, fluido sinovial ou aspirados de abscessos devem ser inoculados em meios específicos. Mesmo utilizando meios apropriados, as culturas do líquido sinovial podem ser negativas, pois nos casos não complicados a artrite pode ter etiologia autoimune e não devida à infecção real pelo organismo [1].

O S. moniliformis, apesar de difícil de ser cultivado, pode ser identificado por cultura [3]. O seu isolamento requer  meios específicos e incubação em um ambiente de 5 a 10% de CO2. O polianetol sulfonato de sódio, um anticoagulante adicionado à maioria dos frascos de hemocultura para aeróbios, inibe o crescimento de S. moniliformis. No entanto, frascos de cultura para anaeróbicos, sistemas de cultura de contas de resina e agar e caldo de soja tripticase podem demonstrar crescimento, uma vez que não contêm polianetol sulfonato de sódio.  Essa bactéria cresce muito lentamente; assim, o laboratório de microbiologia deve ser notificado se houver suspeita clínica da doença, para que as culturas possam ser mantidas por até sete dias para permitir a identificação [1,3].

S. notomytis pode ser cultivado em cultura semelhante a S. moniliformis, mas é distinguível pelo teste de sequenciamento 16S rDNA em amostras apropriadas, como tecido (válvula cardíaca, osso) ou líquido sinovial. A sensibilidade e a utilidade clínica desse teste ainda não são comprovadas, além deste não estar disponível para amostras de sangue [1].

Conforme explicado acima, S. minus não pode ser cultivado em meio sintético, mas pode ser observado com a coloração Giemsa ou Wright, ou com microscopia de campo escuro [1].

 

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito com doenças que cursem com febre, erupção cutânea maculopapular e/ou poliartrite.

Entre as doenças com febre e erupção cutânea, devemos considerar agentes virais e bacterianos; entre os vírus, destacam-se: enterovírus, sarampo, parvovírus, HIV, dengue, vírus de coriomeningite linfocítica e Epstein-Barr; já entre as bactérias, devemos considerar: Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes, Neisseria gonorrhoeae, N meningitidis, Salmonella typhi, Borrelia recurrentis, Treponema pallidum, Leptospira, Rickettsia rickettsii e Rickettsia typhi [1,3]

Entre as bactérias que causam febre recorrente devem ser consideradas como diagnóstico diferencial: Borrelia recurrentis e Salmonella typhi. [1,3]

Entre as doenças que cursam com poliartrite devem ser consideradas: Neisseria gonorrhoeae e o Parvovírus [1,3].

 

Tratamento

O tratamento consiste nos cuidados com a ferida ocasionada pela mordida, com irrigação abundante e avaliação da necessidade de profilaxia pós-exposição ao tétano e/ou à raiva. Lembrando que ratos e outros pequenos roedores raramente são infectados com raiva. Se o animal não estiver disponível para testes apropriados, a profilaxia pós-exposição deve ser considerada individualmente, em consulta com as autoridades de saúde pública [1].

 

Antibioticoterapia

penicilina é o tratamento de escolha para a FMR. O início imediato do antibiótico pode prevenir complicações graves. A taxa de mortalidade da doença é de aproximadamente 13% nos pacientes não tratados [1]. A terapia empírica deve ser iniciada imediatamente nos pacientes com quadro clínico compatível e histórico de exposição, uma vez que a confirmação laboratorial é difícil e pode levar vários dias [1]. O efeito da quimioprofilaxia profilática após mordidas ou arranhões de roedores é desconhecido [3].

Como a doença é rara, a terapia é principalmente guiada por relatos de casos e experiência clínica modesta. A maioria dos casos de FMR tem apresentação não complicada, portanto doses mais baixas de terapia intravenosa e/ou terapia oral podem ser usadas. Já em casos de doença mais invasiva, é necessário tratamento e monitoramento mais agressivos. A dose e a duração da antibioticoterapia para FMR dependem da apresentação clínica [1].

 

Doença não complicada

doença não complicada consiste em…

  • febre,
  • mialgia,
  • poliartrite,
  • poliartralgia,
  • vômitos,
  • cefaleia e/ou erupção cutânea.

Nesses casos, a duração total do tratamento deve ser de 14 dias. Inicialmente, o paciente deve receber antibiótico intravenoso. Após melhora significativa dos sintomas e um período mínimo de 5 – 7 dias, o regime pode ser trocado para o oral [1]. Dada a possibilidade de desenvolver uma doença invasiva grave, a resposta ao tratamento deve ser avaliada com cuidado e um tratamento mais agressivo (por exemplo, doses mais altas ou prolongadas de antibióticos intravenosos) deve ser considerado se o paciente não apresentar sinais clínicos de melhora [1].

 

Infecções invasivas graves  

Apesar de raras, as infecções invasivas graves que complicam a FMR incluem:

  • meningite,
  • endocardite,
  • miocardite,
  • pneumonia,
  • abscessos focais,
  • bacteremia,
  • artrite piogênica e
  • falência de múltiplos órgãos [1].

A dose ideal de penicilina para pacientes com complicações graves não é clara, pois não há ensaios clínicos adequadamente controlados [1]. Penicilina ou Ceftriaxona são os agentes antimicrobianos de escolha.

 

Veja a seguir orientações específicas para tratamento em crianças e em adultos.

 

Tratamento em Crianças

Doença não complicada

Penicilina G intravenosa (100.000 a 150.000 UI/Kg/dia, máx. 8 milhões/dia, dividida em quatro doses, por 5-7 dias. Após este período inicial, o regime pode ser trocado para Penicilina V oral (25 a 50 mg/kg/dia, máx 2g/dia, via oral, divididas em 3 – 4 doses) nos pacientes evoluindo com melhora clínica para completar ciclo de 14 dias [1].

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Dr. Breno Nery

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação pela Universidade Federal de Pernambuco e especialização pela Unicamp.

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