Traumatismo cranioencefálico (TCE): decida se há indicação de Tomografia Computadorizada

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O traumatismo cranioencefálico (TCE) é uma rotina nos Prontos-Socorros Pediátricos. Dúvidas sobre realização de exames de imagem e observação sempre vêm à cabeça do Médico Emergencista. O algoritmo do PECARN (Pediatric Head Trauma/Trauma Algorithm), elaborado pelo grupo canadense, é o mais universalmente utilizado na prática Pediátrica, tanta pela facilidade quanto pela acurácia.

O traumatismo cranioencefálico (TCE) ocorre frequentemente em crianças e é motivo de inúmeros atendimentos nos serviços de emergência. Nos Estados Unidos, entre as crianças menores de 14 anos, o traumatismo cranioencefálico representa aproximadamente 500 mil visitas aos prontos-socorros, 37 mil hospitalizações e mais de 2.000 mortes por ano [UpToDate].

 A maioria das crianças com traumatismo craniano são jovens, de sexo masculino e tem trauma leve.

 A maioria das crianças com traumatismo craniano são jovens, do sexo masculino e têm trauma leve.

Dentre os mecanismo mais comuns de TCE destacam-se:

• as quedas (mais comum)
• acidentes automobilísticos,
• acidentes de pedestres e bicicletas,
• projéteis,
• assaltos,
• trauma relacionado ao esporte e
• abuso [2].

A real incidência de lesão cerebral traumática clinicamente importante após traumatismo craniano leve é desconhecida [UpToDate].

O QUE DEFINE  UMA LESÃO TRAUMÁTICA?

A definição de “lesão cerebral traumática de importância clínica” varia a depender do estudo, mas a grande maioria deles considera ou seguintes pontos:

• presença de uma lesão intracraniana (por exemplo, hematoma peridural, hematoma subdural ou contusão cerebral) na CT, associada a um ou mais dos seguintes fatores:
  • Intervenção neurocirúrgica (cirurgia ou monitorização invasiva da pressão intracraniana)
  • Intubação endotraqueal para o tratamento de lesões cerebrais
  • Hospitalização diretamente relacionada à lesão na cabeça por pelo menos 48 horas
  • Morte

OU

• Fratura de crânio deprimida que justifique correção cirúrgica;
• Achados clínicos de uma fratura de base de crânio (equimose periorbital, sinal de Battle, hemotímpano, otorréia do líquido cefalorraquidiano [LCR] ou rinorréia do LCR).

CLASSIFICAÇÃO E ESCORES DE TCE

Antigamente, dividia-se o TCE em leve, moderado ou grave, de acordo com a escala de coma de Glasgow (ECG), sendo o leve ≥ 13, moderado 9-12 e o grave ≤ 8. Alguns estudos demonstraram que a taxa de lesão cerebral poderia chegar a 20% em crianças com ECG 13, o que indicaria a realização de TC do crânio [UpToDate]. Portanto, apesar de classificado como “leve“, haveria necessidade de realização de exame complementar.

Estudo comparativo entre experiência médica e escores como PECARN, CATCH e CHALICE evidenciou que os dois primeiros identificaram todos os traumatismos crânio encefálicos clinicamente importantes, com discreta superioridade na sensibilidade do PECARN. CHALICE teve menor sensibilidade, mas foi o mais específico; o CATCH também teve menor sensibilidade e a pior especificidade de todas [3]. Assim, o PECARN é o algoritmo mais utilizado na indicação da realização de TC de crânio, observação ou alta do paciente [PECARN]. O algoritmo do PECARN é uma ferramenta já bem validada e que auxilia na decisão clínica, permitindo aos médicos excluírem com segurança a presença de lesões cerebrais traumáticas clinicamente importantes, incluindo aquelas que exigiriam intervenção neurocirúrgica em pacientes pediátricos com traumatismo craniano leves sem a necessidade de realização de TC.

A maioria das crianças com traumatismo craniano leve não precisa de tomografia computadorizada, sendo a sua principal função, quando indicada, a de excluir lesão cerebral traumática de importância clínica. A decisão de obter uma TC de cabeça deve ser feita usando fatores preditores – PECARN [PECARN, UpToDate].

AVALIANDO A NECESSIDADE DE TOMOGRAFIAS DO CRÂNIO

A decisão de obter uma TC de crânio para crianças com TCE leve deve equilibrar a importância de identificar uma lesão cerebral traumática de relevância clínica, que é rara, com os riscos estimados de malignidade tardia associada à exposição à radiação da tomografia. As evidências sugerem que a capacidade de um clínico para prever a presença de lesão traumática de importância clínica em pacientes sem achados de alto risco (p. ex., estado mental alterado, exame neurológico focal ou sinais de fratura de base de crânio) é pobre [ 4 ].

O risco estimado de vida devido à mortalidade por câncer decorrente da radiação de uma CT de crânio é substancialmente maior para crianças do que para adultos, devido ao maior número de anos de vida vindouros e à maior sensibilidade de alguns órgãos em desenvolvimento (por exemplo, cérebro ou medula óssea) à radiação. As estimativas sugerem que o risco de morte por causa do câncer causado por radiação de uma TC de crânio é  de 1 em 1.500 em uma criança de um ano, mas de 1 em 5.000 em uma criança de 10 anos de idade [ 5 ]. No entanto, o período de latência para o desenvolvimento do câncer pode ser de décadas.

USE O ALGORITMO DO PECARN

Abaixo, você poderá usar o PECARN para ajudar na tomada de decisão em relação à realização ou não de tomografia de crânio, observação ou alta. Este é o algoritmo atualmente mais utilizado mundialmente para esta finalidade.

Para a estratificação de risco, inicialmente dividimos em 2 grupos, de acordo com a faixa etária:

• < 2 anos
• ≥ 2 anos

EG =Escala de Coma Glasgow; TCEic = Tramatismo cranioencefálico clinicamente importante

RAIO X DE CRÂNIO

Ainda muito usado na prática diária, o Raio X de crânio tem baixa sensibilidade (63%) para o diagnóstico de fratura de crânio além de não permitir avaliação de complicações, como hematoma peridural, hematoma subdural ou contusão cerebral. É um exame de difícil interpretação em pacientes pediátricos, até para radiologistas experientes. Estudo publicado na edição de dezembro de 2017 na World Neurosurgery comparou a precisão diagnóstica de fratura de crânio diastática (acometimento da sutura) do Rx, Tomografia de 2 e 3 dimensões (reconstrução 3D), mostrando uma sensibilidade de 43% para o Rx simples de crânio.  

INFORMAÇÕES IMPORTANTES

• As crianças com TCE e ECG entre 14 – 15 com TC crânio normal tem muito baixo risco de se encontrar achados subsequentes em exames de neuroimagem e extremo baixo risco de necessitar de intervenção neurocirúrgica. Assim, a hospitalização de crianças com TCE leve após uma TC de crânio normal, com observação neurológica, é geralmente desnecessária [6].
• Avaliar adequadamente a necessidade de submeter o paciente a TC de crânio e sempre levar em consideração, além dos critérios citados, exposição à radiação, experiência do médico e facilidade de acesso a tomografia e equipe de neurocirurgia.
• O Raio X simples de crânio não auxilia no diagnóstico e não deve ser realizado de rotina.
• Imprima os Pôsteres do Algoritmo PECARN e coloque no seu Hospital. Solicite Tomografia Computadorizada somente nos casos indicados.