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Supraglotite – Atualizações & Estudo de Caso

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A supraglotite é uma infecção grave, que pode levar ao óbito. Conheça em detalhes o que a causa, como diagnosticar e como tratá-la nesse especial. Inclui apresentação e discussão de caso clínico.

 

A SUPRAGLOTITE

Supraglotite é uma infecção grave de epiglote e das estruturas supraepiglóticas (veja na imagem a seguir), com resultante obstrução de via aérea superior, de letalidade elevada. Alguns autores sugerem a mudança da terminologia antiga “epiglotite” para “supraglotite“, por se tratar de uma doença que não envolve apenas a epiglote, mas também o tecido ariepiglótico, aritenoide, e, ocasionalmente, a úvula [1,2,3] .

Adaptado de pocketdentistry.com

A supraglotite é uma celulite da epiglote e tecido adjacentes, sendo resultado de uma bacteremia e/ou invasão direta da camada do epitélio pelo patógeno, geralmente oriundo da nasofaringe posterior. O trauma microscópico da superfície epitelial também pode ser um fator predisponente.

O edema da epiglote resulta do acúmulo de células inflamatórias no espaço entre a camada epitelial escamosa e a cartilagem da epiglote. Devido às redes abundantes de vasos sanguíneos e linfáticos na região, a propagação da infecção e resposta inflamatória subsequente são facilitadas. Uma vez que se inicia, o edema progride rapidamente até envolver toda a laringe supraglótica. A subglote, porém, não é afetada, devido à interrupção causada pelo epitélio firmemente ligado ao nível das cordas vocais [4] .

O agente etiológico mais comum da supraglotite em crianças é o Haemophilus influenzae tipo B (Hib), porém outros agentes também já foram identificados, como outros tipos de H. influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumiae, Streptococcus beta-hemolítico dos grupos A, B, C, F, G, assim como alguns vírus como Herpes simplex tipo 1, Varicella zoster, parainfluenza tipo 3, e até mesmo fungos como a Candida, principalmente na era pós-vacina [4].

 

Relatamos, a seguir, um caso de supraglotite em paciente pediátrico, com apresentação clássica da doença. Nosso intuito é mostrar que trata-se de uma doença que ainda existe, apesar de sua baixa incidência, e que deve sempre ser lembrada no diagnóstico diferencial de obstrução de vias aéreas superiores.

Este relato de caso foi devidamente submetido ao Comitê de Ética da instituição.

 

 

SUPRAGLOTITE – UM RELATO DE CASO

M. V. M. S., 2 anos e 7 meses, parda, sexo feminino, sem patologias pregressas, vacinação atualizada, procedente do município de Campinas-SP. Segundo a mãe, iniciou quadro de coriza, odinofagia e 1 pico febril, não aferido, 24 horas antes. Três horas antes da entrada no serviço, evoluiu com desconforto respiratório, agitação, sialorreia, estridor laríngeo discreto, assumindo posição de tripé. Inicialmente foi realizada expansão com cristaloide, inalação com beta2 agonista, inalação com adrenalina, corticoterapia e oxigenioterapia. Devido à gravidade do quadro e por se tratar de provável supraglotite, foi solicitada vaga de UTI pediátrica.

A paciente foi então encaminhada imediatamente para o Centro Cirúrgico, onde foi realizada a intubação orotraqueal (IOT) pelo anestesista e feito o diagnóstico definitivo de supraglotite, por visualização direta da epiglote e das estruturas adjacentes. Realizado nasofibroscopia pela otorrinolaringologia e observado “acúmulo de secreção em via aérea superior, edema importante de laringe e epiglote.” Assim, foi iniciada antibioticoterapia com cefotaxima, corticoterapia com dexametasona e coletaram-se duas hemoculturas. Paciente foi mantida na UTI com via aérea artificial (cânula orofaríngea), em ventilação mecânica com variáveis de suporte e sedação contínua.

No 5º dia de internação hospitalar, a dexametasona foi suspensa. Realizada nova nasofibroscopia pela otorrinolaringologia, que evidenciou: “diminuição do edema de epiglote, edema importante periepiglótico, enantema posterior de laringe.” Devido a essa observação, optou-se por manter IOT até a resolução do edema da epiglote.

Realizada nova nasofibroscopia no 8º dia de internação hospitalar: “melhora do edema, diminuição do enantema, aparente condição favorável para extubação”. Realizada, então, extubação, sem intercorrências.

Paciente recebeu antibioticoterapia por 10 dias. Hemoculturas fecharam negativas. Recebeu alta no 15º dia de internação hospitalar, em bom estado geral, eupneica em ar ambiente, sem estridor respiratório.

 

DISCUSSÃO DO CASO

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Supraglotite, também chamada epiglotite, é uma infecção da epiglote e das estruturas adjacentes. Quando não identificada e tratada precocemente, pode evoluir para obstrução de vias aéreas, com risco de vida [2,5].

Historicamente, a supraglotite tem como principal agente etiológico o Haemophilus influenzae tipo B (Hib). Porém, após a introdução da vacinação em massa contra o Hib, a incidência da doença foi reduzida significativamente (a incidência na infância caiu de 6,1 casos para 100.000/ano para 0,3 casos para 100.000/ano [7]) e outros agentes têm sido relatados como causa [1,2,3,4]. Antes da introdução da vacina, a supraglotite era a segunda doença invasiva mais prevalente causada pelo Hib, atrás somente da meningite [6].

Classicamente mais comum em crianças, hoje ocorre mais frequentemente em adultos, com pico de incidência na terceira década de vida. Para os adultos, a vacinação não acarretou redução da incidência — alguns estudos, inclusive, mostram até um aumento (1,9–2,9 casos por 100.000/ano) [1,7,8]. Na era pós-vacina, também houve mudança na faixa etária pediátrica mais acometida, com aumento do pico de incidência de 3 anos para 5–7 anos [4,9]. Apesar da vacina, a supraglotite por Hib tem sido diagnosticada em pacientes não vacinados e vacinados [6] .

Posição de tripé
Fonte: nursekey.com/pediatric-respiratory-disorders/

Clinicamente, a supraglotite se caracteriza por uma emergência médica, sendo assim o reconhecimento e tratamento imediato são fundamentais [4]. As características clínicas diferem com a idade, gravidade e agente etiológico. As crianças menores costumam apresentar a tríade sintomática clássica (desconforto respiratório, ansiedade e posição de tripé), evoluindo de forma súbita para obstrução de via aérea superior. Outros sintomas são:

  • febre,
  • odinofagia,
  • disfagia,
  • sialorreia,
  • preferência por ficar sentado e
  • estridor.

Raramente apresentam tosse, diferentemente do crupe viral [3,7,10]. Com a mudança da faixa etária pediátrica para uma idade maior, e com a redução do Hib como principal agente etiológico, as manifestações clínicas tendem a não ser tão evidentes. Os pacientes apresentam quadros menos graves e a evolução dos sintomas é mais lenta. Essa associação de situações torna o diagnóstico mais difícil. Trabalhos mostram que, quando a supraglotite é causada pelo Hib, a progressão dos sintomas é mais rápida e de maior gravidade [67].

 

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é essencialmente clínico, pela laringoscopia direta com visualização do edema difuso das estruturas supraglóticas. A mesma deve ser realizada em sala com material para reanimação adequada, com outra opção para manutenção da via aérea definitiva, já que a laringoscopia pode precipitar a perda repentina da via aérea (sendo assim, é aconselhada a realização do procedimento pelo médico mais experiente do setor). O ideal é que a laringoscopia seja feita por fibra ótica ou por broncoscopia rígida [1,11,12] .

Nasofibroscopia óptica: epiglote edemaciada, bem como edema severo de aritenoides e pregas ariepiglóticas. F: epiglote; A: Aritenóide; AR: prega Ariepiglótica.
Fonte: http://www.medscape.com
Sinal do polegar
Fonte: https://coreem.net

A radiografia lateral cervical só deve ser realizada se a supraglotite for considerada possível, apesar de não ser provável. O mesmo pode demonstrar o “sinal do polegar”, presente em aproximadamente 70% dos pacientes e relacionado com maior gravidade. Se a preocupação para supraglotite ainda existir após as radiografias, a observação direta deve ser realizada [7,12,13] .

A investigação laboratorial complementar é inespecífica e de muito pouco auxílio. A hemocultura sempre deve ser solicitada, idealmente antes do início da antibioticoterapia, porém ela só é positiva em poucos casos, variando de 0–60%. A alta taxa negativa pode ter diversas explicações, como o início da antibioticoterapia antes da coleta e a bacteremia limitada à epiglotite [7,12,13]. É importante evitar o swab da epiglote devido à piora do edema local, devendo ser realizado apenas no paciente já intubado. Possui maior positividade do que a hemocultura (30%) [13].

 

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Entre os diagnósticos diferenciais, destaca-se a crupe espasmódica, que geralmente apresenta sintomas mais leves, sazonalidade, tosse frequente e pouca sialorreia. Em um estudo que avaliou 101 paciente com supraglotite e 102 pacientes com crupe, concluiu-se que febre (>90%), posição preferencialmente sentada, disfagia e sialorreia (80%) são mais comuns na supraglotite, enquanto a tosse foi mais comum na crupe (p<0,001). Sintomas como estridor laríngeo e desconforto respiratório estavam presentes em mais de 80% dos pacientes de ambos os grupos [10] .

Outros diagnósticos diferenciais são:

  • laringotraqueíte,
  • uvulite,
  • traqueíte bacteriana,
  • abscesso periamigdaliano e retrofaríngeo,
  • corpo estranho alojado na laringe ou valécula,
  • angioedema,
  • difteria,
  • anormalidades anatômicas congênitas,
  • traumas e lesão térmica de vias aéreas superiores [2,3,4,5,6] .

 

TRATAMENTO DA SUPRAGLOTITE

Os dois aspectos fundamentais no tratamento da supraglotite são a manutenção das vias aéreas e a administração de antibioticoterapia adequada [1,2,3,4] .

O manejo da via aérea é a primeira medida terapêutica a ser tomada. Na era pré-vacinal, a recomendação era de providenciar via aérea artificial em todas as crianças com suspeita de supraglotite, de forma profilática, e não somente nos pacientes com sinais de obstrução importante de vias aéreas. Na era pós-vacina, todavia, com o aumento da faixa etária e a menor incidência de infecção por Hib, é aceitável observar o paciente, desde que seja em ambiente seguro, monitorizado e com equipe apta a adquirir uma via aérea artificial ou definitiva [1,11] .

De acordo com revisão publicada no CHEST, os fatores associados à obstrução de vias aéreas superiores foram: dificuldade respiratória, sialorreia, estridor, alargamento da epiglote na radiografia lateral cervical, menor duração dos sintomas e bacteremia por Hib (p<0,001). Nesse mesmo estudo, 32% das crianças foram tratadas sem necessidade de via aérea artificial [7]. Atenção especial deve ser dada a esses pacientes, porque os sinais de maior gravidade podem estar ausentes até a fase final do quadro com evolução grave [1].

 

A INTUBAÇÃO TRAQUEAL

A intubação traqueal de um paciente com suspeita de epiglotite deve ser sempre considerada difícil, devendo o procedimento ser realizado no Centro Cirúrgico, monitorizado e em respiração espontânea, pelo médico mais capacitado, além de equipe capaz de realizar traqueostomia de prontidão. A cânula orotraqueal deve ter diâmetro 0,5 a 1 mm menor do que o habitual para a idade do paciente. A indução pode ser realizada com o paciente sentado, o que facilita a entrada de ar. A anestesia deve ter nível profundo a manter a ventilação espontânea. O uso de bloqueadores neuromusculares deve ser evitado.

Evitam-se, também, procedimentos antes da anestesia, como punção venosa, manipulação desnecessária de vias aéreas, retirar a crianças do contato com os pais e forçar a criança a ficar em decúbito dorsal, o que pode precipitar a obstrução das vias aéreas [1,5,6,11] . O ideal é que a intubação seja feita por fibra ótica ou broncoscopia rígida [5]. Após intubação, o paciente deve ser mantido na UTI e sedado. Se possível, fazer seguimento diário através de nasofibroscopia para monitorizar a resposta ao tratamento e proceder a extubação quando houver melhora do edema e quando apresentar escape de ar pericânula [1,5].

 

TERAPIA ANTIMICROBIANA

A terapia antimicrobiana empírica para pacientes com supraglotite é dirigida para os organismos mais prováveis. Uma vez que a cultura e o perfil de sensibilidade estiverem disponíveis, o regime deve ser ajustado para fornecer uma cobertura específica para o organismo isolado.

O regime empírico deve fornecer cobertura contra Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus beta-hemolítico e Staphylococcus aureus. O regime geralmente adotado é com cefalosporina de terceira geração (ceftriaxone ou cefotaxima) ou beta-lactâmico com inibidor de beta-lactamase (ampicilina-sulbactam). Em locais com maior incidência de Staphylococcus aureus meticilino-resistentes, pode-se associar vancomicina ou clindamicina à cefalosporina de terceira geração [1,4] . O tempo de tratamento depende da resposta do paciente e geralmente dura de 7 a 10 dias.

O uso de corticoide, apesar de amplamente usado e recomendado por diversos autores, é controverso e carece de estudos que comprovem o seu benefício em reduzir a gravidade e o tempo de internação [1,4,6,7].

 

CONCLUSÃO

Em função da natureza pouco frequente da epiglotite na infância e do potencial de deterioração clínica rápida, o diagnóstico desta condição requer um alto índice de suspeição e uma atenção especial às pistas sutis na história do paciente e no exame físico.

 

REFERÊNCIAS

  1. Diagnosis and management supraglottitis (Epiglottitis). Current Infectious Disease Report 2008, 10:200-204. Fergal Glynn and John E. Fenton
  2. Pronto Socorro – Pediatria Instituto da CriançaHospital das Clínicas 2 Edição, Manole 2013, Cap 21 – Infecções da vias aéreas superiores, pg305-323, Hany Simon Jr, Marcela Preto Zamperlini e Paula Traldi Miszputen)
  3. Medscape 2014 – Emergent Management of Pediatric Epiglottitis
  4. Epiglottitis (supraglottitis): Clinical features and diagnosis, Charles R Woods, MD, MS. UpToDate (www.uptodate.com) – 2014
  5. Acute epiglottitis: Trends, diagnosis and management. Saudi J Anaesth. 2012 Jul-Set, 6(3): 279-281
  6. Rafei R, Lichenstein R. Airway Infectious Disease Emergencies. Pediatr Clin N Am 53 (2006) 215-242.
  7. Acute Epiglotittis. An 18-Years Experience in Rhode Island; CHEST 1995; 108:1640-47)
  8. Guldfred L-A, Lynhe D, Becker B C. Acute epiglottitis: epidemiology, clinical presentation, management and outcome. The Laryngology and Otology 2008, 122, 818-823.
  9. Acevedo J L, Lander L, Choi S, Shara R K. Airway management in pediatric epiglottitis: A national perspective. Otolaryngology-Head and Neck Surgery (2009) 140, 548-551.
  10. Tibballs J, Watson T. Symptoms and signs differentiating croup and epiglottitis. J Pediatr Child Health 2011 Mar.;47(3):77-82
  11. Acute apiglottitis in the era of post-Haemophilus influenza type B (HIB) vaccine. J Anesth 2013 27; 316-317
  12. Lon SA, Lateef M, Sajad M. Acute Epiglottitis: A Review of 50 patients. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery Vol. 58, No. 2, April-June 2006
  13. Acute epiglottitis: a retrospective review of 47 patients in Kuwait; Indian J Otolaryngol Head Neck Surg (October–December 2009) 61:301– 305

 

COLABORAÇÃO

Marcela Brasil Ferreira

  • CRM MG 63868
  • Gradução: Centro Universitário de Volta Redonda
  • Residência em Pediatria: Hospital Municipal Ouro Verde – Campinas/SP
  • Pós-graduação em Nutrologia pela ABRAN
  • Professora de Pediatria (puericultura) da Faculdade de Medicina de Itajubá
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Dr. Antonio Girotto

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação pela Universidade do Sul Santa Catarina e especialização pela Unicamp.

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